Metabolik Hastalıklarda Göz

KALITSAL METABOLİK HASTALIKLARDA GÖZ BULGULARI

ÖZET: Kalıtsal metabolik hastalıklarda göz tutulumu primer veya sekonder olabileceği gibi bulgular lokal veya sistemik olabilir. Patogenezden genellikle anormal metabolitlerin toksik etkisi veya normal metabolitlerin birikimi sorumludur.

Kornea tutulumu en sık lizozomal hastalıklarda izlenmekle birlikte, ailesel hiperkolesterolemi gibi lipid metabolizma, tirozinemi gibi aminoasit metabolizma bozukluklarında ve Wilson hastalığında da görülebilmektedir. Kornea tutulumu özellikle mukopolisakkaridoz grubu hastalıklarda keratoplasti (kornea nakli) gerektirecek düzeyde ciddi olabilmektedir. Hunter ve Sanfilippo dışında bütün mukopolisakkaridozlarda kornea stromasında glukozaminoglikan birikimine bağlı olarak kornea bulanıklığı gelişmektedir. Sistinozisde ise sistein kristaller şeklinde korneada, lens ve retinada depositler oluşturabilir. Wilson hastalığında ise periferik korneada Kaiser-Fleischer halkası olarak adlandırılan bakır birikimi patognomonik olmamakla birlikte tipiktir. Fabry hastalığında kornea epitelinde biriken depositler vorteks keratopatiye neden olur ve genellikle görmeyi etkilemeyecek düzeydedir.

Katarakt, en sık glukoz metabolizma hastalıklarında gözlenmektedir. Bütün galaktozemi tiplerinde katarakt gelişirken, galaktokinaz eksikliğinde tek bulgu katarakt olabilir. Lens membranı vücutta kolesterolden en zengin membran olduğundan kolesterol metabolizma bozukluklarında da katarakt sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Katarakt dışında Marfan, homosistinüri, Weil-Marchesanni, sulfid-oksidaz eksikliği ve hiperlizinemide özellikle lens subluksasyonu sıktır. Homosistinüri’de özellikle inferiora olan lens subluksasyonu olguların %90’ınında izlenir. Tümünde görmeyi ciddi azaltacak düzeyde etkili olabilir ve cerrahi tedavi gerektirebilir.

Lipid metabolizma bozuklukları ve lizozomal hastalıklarda retinopati gözlenirken, gyrate atrofide tipik korioretinal atrofi bulguları mevcuttur. Gyrate atrofi santral görmenin son dönemlere kadar korunduğu periferik retinada tipik zımba deliği tarzında koroid atrofisi ile karakterizedir. Usher sendromu, Alport sendromu, lizozomal ve peroksizomal hastalıklarda retinitis pigmentosa saptanabilir. Retinitis pigmentoza, gece körlüğü ve progresif periferik görme alan kaybı ile karakterize olan bilateral fotoreseptör ve retina pigment epitel distrofisidir. Refsum hastalığı ve albinizmde retinal dejenerasyon ve cilt tutulumu beraberdir.

Tay-Sachs, Sandhoff, Niemann-Pick, Gaucher hastalıkları ise retinanın ganglion hücre tabakasında glikolipid ve fosfolipid birikimi sonucu retinada beyazlaşma ve makulada japon bayrağı görünümüne neden olan hastalıklar arasında sayılabilir. Mitokondrial hastalıklar, lizozomal hastalıklar ve lökodistrofilerde optik nöropati izlenebilir. Retina ve optik sinir tutulumları çoğunlukla tedavi ile geri dönüşü olmayan kalıcı hasarlar bırakmaktadırlar.

GİRİŞ

Göz kalıtsal metabolik hastalıklara açılan bir pencere gibidir ve bu grup hastalıkların önemli bir kısmında tanı koydurucu niteliktedir. Kalıtsal metabolik hastalıklarda oftalmolojik bulguların fark edilmesi ve yorumlanması, özellikle yenidoğan ve infantlarda metabolik hastalıkların tanısı ve aileye verilen genetik danışmanlık açısından oldukça önem taşımaktadır. Metabolik hastalıklarda oküler semptomların çokluğu ve eşlik eden sistemik bulgular nedeniyle tanıda güçlükler yaşanmaktadır. Bu noktada aile hikayesi, sistemik ve oküler bulguların detaylı bir şekilde sorgulanması çok önemlidir. Sistemik tutulum ile birlikte seyreden veya tek başına olan oküler hastalıklara ait 200’den fazla genetik oküler hastalık loküsü saptanmıştır (1,2). Metabolik hastalıklarda oküler anomalilerin başlangıcı değişiklik göstermekle birlikte özellikle infant ve erken çocukluk dönemlerine rastlamaktadır. Metabolik hastalık saptandığında oküler tutulum olmasa bile sonradan gelişebilecek tutulumu saptamak ve erken tedaviyi düzenlemek için takiplerde düzenli oftalmolojik muayene gereklidir. İşitme azlığı, nörolojik, kardiovasküler, gastrointestinal, renal, hormonal, kas-iskelet sistem ve cilt tutulumları saptanan infant ve çocukların değerlendirilmesinde detaylı bir oftalmolojik muayene ile pediatristlerin işbirliği gerekmektedir. Bu derlemede, kornea, lens, retina ve optik sinir tutulumları ile giden çeşitli metabolik hastalıkların oküler bulgularına değinilmiştir.

METABOLİK HASTALIKLAR ve KORNEA

Tablo 1’de kornea tutulumu ile giden metabolik hastalıklar görülmektedir. Mukopolisakkaridozlar (MPS) glukozaminoglikan (GAG) katabolizmasından sorumlu olan lizozomal asid hidrolaz enzim eksikliği nedeniyle dermatan sulfat, heparan sulfat ve keratan sulfat birikimi ile seyreden bir lizozomal hastalık grubudur. Kornea stromasında ekstreasellüler matrikste keratan sulfat, kondroitin sulfat ve dermatan sulfat major mukopolisakkaridlerdir. Heparan sulfat kornea stromasında yer almazken retina ve merkezi sinir sistemi ekstraselüler matriksinde mevcuttur. Kornea stroması ve keratositlerde, bazen epitel ve endotel tabakasında keratan sulfat ve dermatan sulfat birikimi kornea bulanıklığına neden olurken, retinada heparan sulfat birikimi retinopati ve optik nöropatiye neden olmaktadır. X-linked resesif geçişli olan Hunter sendromu dışında bütün tipler otozomal resesif geçişlidir. Hastalarda kornea bulanıklığı, fotofobi, glokom, retinopati ve optik atrofi saptanabilir. En sık rastlanan tip olan Hurler sendromunda (tip 1) kornea doğumda saydamdır ancak hızla avasküler kornea opasifikasyonu başlar ve 1-3 yaş arasında belirgin hale gelir. İlk olarak ön stromada ortaya çıkan gri punktat opasiteler, arka stroma ve endotel tabakasına yayılarak yaygın buzlu cam görünümüne neden olur (3). Scheie sendromu (tip 5) en hafif MPS olarak bilinir ve Hurler sendromu ile aynı gende alelik mutasyon mevcuttur. Kornea bulguları genellikle 4 yaşından sonra ortaya çıkar (3). Hunter sendromunda (tip 2) kornea tutulumu gözlenmezken, Sanfilippo (tip 3) sendromunda korneada GAG birikimi nadiren gözlenir. Morquiosendromunda (tip 4) kornea bulanıklığı genellikle ilk dekadın sonuna doğru belirginleşir (3). MPS’larda keratoplasti sonrasında donor grefonda tekrar GAG depolanması gelişebilir. Mental retardasyon, glokom, retinopati ve optik atrofi nedeniyle keratoplasti sonrasında görsel beklenti düşüktür.

Tablo 1. Kornea tutulumu ile giden kalıtsal metabolik hastalıklar

  • Lizozomal Depo Hastalıkları
    • Mukopolisakkaridoz tip 1, 4, 6, 7
    • Sfingolipidozis: Fabry, Multible Sulfataz Eksikliği
    • Mukolipidozis tip 2, 4, (Oligosakkaridoz), Galaktosialidozis, Gangliosidozis
  • Lipid ve Lipoprotein Metabolizma Bozuklukları
    • Hiperlipoproteinemiler
    • Hipolipoproteinemiler:
      • Lesitin-kolesterol açiltransferaz eksikliği, Tangier Hast, Balık gözü hast.
    • Aminoasit Metabolizma Bozuklukları
      • Tirozinemi tip 2
      • Sistinozis
      • Alkaptonüri
    • Nükleik Asit Metabolizma Bozuklukları
      • Gut Hastalığı, Xeroderma pigmentozum
    • Mineral Metabolizma Bozuklukları
      • Wilson hastalığı (Cu), Hemakromatozis (Fe)

___________________________________________________________________________

Lipid ve lipoprotein metabolizma bozuklukları kapak cildi, konjonktiva ve korneada (korneal arcus) lipid birikimi şeklinde gözde kendini gösterir. Hiperlipoproteinemilerde lipemia retinalis adı verilen tipik retinal damar görünümü izlenebilir. Hipolipoproteinemilerden Lesitin-kolesterol açiltransferaz (LCAT) eksikliğinde korneal arkus ve görmeyi azaltmayan stromal bulanıklık mevcutken, Balık gözü hastalığında görmeyi azaltan ciddi gri-beyaz-sarı odaklar ve stromal bulanıklık (pişmiş balık gözüne benzer) vardır (3).

Fabry hastalığı dışında otozomal resesif geçişe sahip olan sfingolipidozlar özellikle retina ve merkezi sinir sisteminde lipid birikimi ile seyrederler. α-galaktosidaz eksikliği ile karakterize olan Fabry hastalığı X-linked resesif geçişli olup, renal ve kardiovasküler sistem tutulumu da izlenebilir. Bazal epitel ve Bowman tabakalarında sfingolipid birikimi sonucu oluşan kornea verticillata (vorteks keratopati) Fabry hastalığı için tipiktir (4). Kornea verticillata olguların hemen hepsinde mevcuttur ve görmeyi azaltmaz. Erkeklerde ilk 4 yaşda taşıyıcı kız çocuklarında ise ilk 10 yaşta ortaya çıkar. Korneada benzer görünüm amiodaron, klorokin, indometazin ve fenotiazinler gibi bazı ilaç kullanımlarına bağlı olarak da gelişebilir. Konjonktival damarlarda dilatatasyon, tortuosite artışı ve anevrizmalar, arka subkapsüler katarakt (%37), retinal damarlarda tortuosite artışı (%70) saptanabilir (4).

Aminoasit metabolizma bozukluklarından tirozin aminotransferaz bozukluğu ile seyreden tirozinemi tip II otozomal resesif geçişlidir. Korneada şiddetli fotofobi ve epiforaya neden olan rekürren korneal psödodendritler, erozyon, ülserasyon ve opasifikasyonlar izlenebilir. Psödodendritlerin herpetik keratitten ayrımı tirozinemi tip II’de lezyonların floresan boya tutmaması, bilateral olması, kornea hassasiyetinde azalma olmaması ile yapılabilir (3). Epitel defekti epizodları sonucunda korneal vaskülarizasyon ve skarlaşma gelişebilir. Fotofobi ve kornea tutulumu genellikle ilk semptomdur. Fotofobiyi takiben avuçiçi ve ayak tabanında ağrılı hiperkeratotik deri lezyonları ortaya çıkar (5). Diette tirozin ve fenilalanin kısıtlaması kornea ve sistemik tutulumu azaltabilir.

Sistinozis otozomal resesif geçişli olup, lizozomal sistein birikimi sonucunda nefropati ve keratopati ile karakterizedir (6). Sistein kristalleri periferik korneada bütün stromada izlenirken, santral stromanın sadece ön 2/3’ünü tutar. İris, lens ve retinada kristal depolanması ilerleyen dönemde gözlenebilir. İnfantil tipte progresif renal disfonksiyon, konjonktiva, trabeküler ağ ve korneada polikromatik sistein kristalleri birikimi gözlenir. Adolesan ve erişkin tipte yaşam süresi daha uzun olup, görme keskinliği çok azalmamakta ancak şiddetli fotofobi saptanmaktadır. Topikal sisteamin damlaları sistein-sisteamin disulfid kompleksi oluşturarak kristalin depositlerin yoğunluğunu ve fotofobiyi azaltabilir (7).

Alkaptonuri homogentisik asit oksidaz eksikliği nedeniyle bağ dokularının gri-siyah pigmentasyonuyla giden otozomal resesif bir hastalıktır. İlk semptom kulak kıkırdağı ve skleradaki pigmentasyondur (3). Konjonktiva, episklera, sklera, horizontal rektus insersiyoları, korneada hiperpigmentasyon görülebilir. Korneada Bowman ve endotel tabakaları seviyesindeki yağ damlacığı şeklindeki hiperpigmentasyonlar sferodial dejenerasyondaki lezyonlara benzerlik gösterirler.

Wilson hastalığında (hepatolentiküler dejenerasyon) karaciğerde bakır taşıyıcı enzim (ATP7B) defekti nedeniyle safra kesesinden bakır atılımında azalma ve karaciğer, böbrek, beyin ve korneada bakır birikimi ile giden otozomal resesif bir metabolik hastalıktır. Periferik korneada 1-3 mm kalınlığında, limbusa kadar uzanım gösteren Descemet tabakasında bakır birikimi Kayser-Fleischer halkası olarak adlandırılır. İlk olarak superior korneada oluşmaya başlar ve halkasal olarak tüm periferik korneayı kaplar. Erken dönemde veya korneal arkus varlığında bakır birikimi gonioskopi ile rahatlıkla saptanır. Kayser-Fleischer halkası nörolojik tutulumu olan olguların %99’unda, hepatik tutulumlu olguların %70-90’nında mevcutken hepatik tutulumu olan çocukların ancak %30’unda saptanabilir. (3,8). Kayser-Fleischer halkası Wilson hastalığında patognomonik olmamakla birlikte primer bilier siroz, kronik aktif hepatit, progresif intrahepatik kolestasis gibi diğer karaciğer hastalıklarında, multipl myelom ve akciğer kanserinde de saptanabilir (9,10). Penisilamin, çinko tedavisi ve karaciğer transplantasyonu ile Kayser-Fleischer halkası kaybolabilir ve bu tedaviye cevabın monitorizasyonunda kullanılabilinir (3,11).

Nükleik asit metabolizma hastalıklarından Gout hastalığında “Gut’un sıcak gözleri” olarak tabir edilen tekrarlayan ve birkaç gün süren konjonktival hiperemi ve üveit (iridosiklit) ataklarının yanında epitel ve subepitelyal tabakalarda biriken ürik asit kristallerinin oluşturduğu band keratopatiye de rastlamak mümkündür.

Xeroderma Pigmentozum tekrarlayan konjonktival enflamasyon, skarlaşma ve enfeksiyonlarla giden ve zamanla korneada fibrovasküler pannus oluşumuna neden olabilen bir DNA tamir mekanizması bozukluğudur. Ayrıca kapaklarda gelişen yassı hücreli kanserler de tabloya sıklıkla eşlik edebilmektedir.

METABOLİK HASTALIKLAR ve LENS

Tablo 2’de seyri sırasında katarakt gelişen metabolik hastalıklar görülmektedir. Galaktozemilerde galaktoz-1-fosfat uridiltransferaz, galaktokinaz, UDP-galaktoz-4-epimeraz enzim eksiklikleri sonucunda galaktoz ve galaktitol depolanması ile mental retardasyon, hepatosplenomegali, anemi oluşur. Kristalin lens hücrelerinde fazla galaktoz ve galaktitol depolanması nedeniyle intraselüler osmotik basınç artar ve lens hücrelerine sıvı geçişi sonucunda katarakt gelişimi gözlenir. Klasik galaktozemilerin yaklaşık %75’inde doğumda veya ilk haftalarda katarakt gelişimi mevcuttur. Nukleus ve korteksin opaklaşmasıyla retroilluminasyonda tipik ‘yağ-damlacığı’ görünümü izlenir. Diette galaktoz kısıtlaması yapılmadığında lensin tamamı opaklaşır. Galaktokinaz eksikliğinde sistemik tutulum daha hafif olup genellikle tek bulgu katarakt gelişimidir (12).

Tablo 2. Metabolik hastalıklarda katarakt

  1. Lizozomal hastalıklar

Oligosakkaridozlar: α-mannosidozis, sialidozis, galaktosialidozis

Diğer: Fabry hastalığı, nöronal seroid lipofusinozis

  1. Glukoz metabolizma bozuklukları

Galaktozemiler

Sorbitol dehidrogenaz eksikliği

  1. Lipid metabolizma bozuklukları

Serebrotendinöz xantomatozis

Mevalonat kinaz eksikliği

Conradi-Hünermann sendromu

Smith-Lemli-Opitz sendromu

  1. Peroksizomal hastalıklar

Zellweger hastalığı, neonatal adrenolökodistrofi, infantil Refsum hastalığı

  1. Bakır metabolizma bozuklukları

Wilson Hastalığı

___________________________________________________________________________

Wilson hastalığında ön kapsül ve arka kapsülde bakır birikimi sonucunda genellikle görmeyi fazla azaltmayan ayçiceği (sunflower) katarakt gelişimi olur (13). Nukleus ve kortekste bakır depolanması olmaz. Penisilamin tedavisi ile katarakt gerileyebilir (14).

Lens kapsülü vücutta kolesterolden en zengin membrandır. Bu da kolesterol metabolizmasının lensin korunmasında önemli bir yeri olduğunu destekleyen bulgulardandır. Kolesterol biosentez bozukluklarında (Mevalonat kinaz eksikliği, Conradi-Hünermann sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu) lensde opasitelere rastlamak mümkündür.

Metabolik hastalıklarda katarakt dışında kristalin lenste subluksasyon veya luksasyon izlenebilir. Ektopia lentis Marfan sendromu, homosistinüri, hiperlisinemi, sulfid oksidaz eksikliğine sıklıkla eşlik etmektedir. Marfan sendromunda lens kapsülünün mikrofibril anomalisi nedeniyle olguların yaklaşık %80’inde bilateral ve simetrik (genellikle superotemporale) lens subluksasyonu izlenmektedir (15). Sistatyonin-β-sentetaz enzim eksikliğinde methionin ve homosistein fazlalığı ile karakterize olan homosistinüride olguların yaklaşık %90’ında genellikle inferiora lens subluksasyonu gözlenmektedir (15,16). Artan homosistein kollajen çapraz bağlanmasını inhibe ederek zonüler dejenerasyona yol açmaktadır (17). Erken tanı ve tedavi lens luksasyonu insidansını azaltmaktadır. Lens dislokasyonlarında pupiller blok ve diğer komplikasyonların gelişiminden önce cerrahi erken dönemde uygulanmalıdır. Günümüzde pars plana vitrektomi ve lensektomi cerrahi lens ekstraksiyonunda etkili ve güvenli bir yöntem olarak kabul görmektedir (18,19).

METABOLİK HASTALIKLAR ve RETİNAL DEJENERASYON

Tablo 3’de makulada japon bayrağı görünümüne neden olabilen metabolik hastalıklar görülmektedir. Metabolik hastalıklarda makulada japon bayrağı görünümü özellikle lizozomal hastalıklarda saptanmaktadır ve erken dönemde körlüğe neden olmaktadır. Ganglion hücre tabakasındaki anormal metabolitlerin birikimi sonrasında fovea etrafında ödemli ve soluk görünümlü retina izlenirken, ganglion hücre tabakası içermeyen fovea bölgesinin kırmızı olarak kalması nedeniyle japon bayrağı görünümü izlenmektedir. Tay-Sachs ve Sandhoff hastalıkları β-hekzoaminidaz bozukluğu sonrasında GM2gangliosidlerin nöronal lizozomlarda depolanması ve progresif nöronal dejenerasyonla karakterize olan lipidozlardır. Japon bayrağı görünümü erken dönemden itibaren bütün olgularda saptanmaktadır (1). Sandhoff hastalığında ayrıca organomegali ve kemik bozuklukları da izlenebilir. Tay-Sachs’da depo maddesi konsantrik tabakalanma gösteren sitoplazmik cisimciklerden oluşurken, Sandhoff’da bunun yanı sıra fibrogranüler vakuoller içermektedir (20). GM1 gangliosidoziste β-galaktosidaz eksikliği sonrasında makulada japon bayrağı görünümü infantlarda %50 oranında olmaktadır (21). Morquio sendromunda da aynı biyokimyasal defekt saptanırken, nörolojik tutulum olmamakta ancak kornea bulanıklığı izlenmektedir. En sık lizozomal depo hastalığı olan Gaucher hastalığında glukoserebrosid katabolizma bozukluğu ve hepatosplenomegali, anemi, trombositopeni ve nörodejenerasyon mevcuttur. Gaucher hastalığının tipik bulgusu özellikle inferior arkuatta olmak üzere arka kutupta yüzeyel retinal beyaz noktalardır. Sfingomyelin depolanması ile giden Niemann-Pick hastalığında retinal tutulum sadece tip A ve tip B’de gözlenmektedir. Tip A’da %50 oranında kornea bulanıklığı, katarakt ve japon bayrağı görünümü saptanırken, tip B’de ise maküler halo izlenmektedir (22).

Tablo 3. Metabolik hastalıklarda makulada japon bayrağı görünümü

GM1 gangliosidozis

GM2 gangliosidozis (Tay-Sachs ve Sandhoff)

Niemann-Pick hastalığı tip A, B

Gaucher hastalığı tip 2

Farber lipogranulomatozis

Metakromatik lökodistrofi

Sialidozis tip 1, 2

Galaktosialidozis

___________________________________________________________________________

Retinitis pigmentosa  (RP) niktalopi, progresif periferik görme kaybı ve anormal ERG cevabı ile karakterize olan ve retina pigment epitel tabakası (RPE)-fotoreseptör kaybı gösteren geniş bir hastalık spektrumudur. Patogenezden fotoreseptörlerin izole primer biyokimyasal defekti, RPE’nin izole biyokimyasal defekti ve jeneralize metabolik hastalıklara sekonder fotoreseptör ve RPE hasarı sorumlu tutulmaktadır (23). Tablo 4’te RP benzeri pigmenter retinopati ile seyreden metabolik hastalıklar görülmektedir. MPSlar içerisinde niktalopi ile belirti veren pigmenter retinopati Morquio (tip 4), Maroteaux-Lamy (tip 6) ve Sly (tip 7) sendromları dışında izlenebilir. Hurler (tip 1) ve Scheie (tip 5) sendromlarında azalmış ERG cevabıyla beraber olan RP benzeri kemik spikülleri ve pigmenter retinopati gelişebilir (23). Hunter (tip 2) sendromunda azalmış ERG cevabıyla giden progresif retinal dejenerasyon major oküler tutulumdur (24). Tip 4 mukolipidoziste esas defekt bilinmemekle birlikte GM3 gangliosid birikimi mevcuttur. Fotoreseptör ve ganglion hücre yıkımı ile giden RP benzeri pigmenter retinopati saptanabilir (25). Peroksizomal hastalıkların çoğunda damarlarda attenuasyon, optik sinir solukluğu ve pigmenter retinopati mevcuttur. Zellweger sendromundaki pigmenter retinopati klasik RPye benzerken, neonatal adrenolökodistrofi ve infantil Refsum hastalığında periferik retinada kemik spikülleri yerine pigment epitel değişiklikleri ve perifoveal depigmentasyon ile giden retinopati gözlenir (26).

Tablo 4. Metabolik hastalıklarda pigmenter retinopati

  1. Lizozomal hastalıklar

Mukopolisakkaridozlar (tip I, II, III, V)

Mukolipidozis tip IV, Krabbe hastalığı

Nöronal seroid lipofusinozis

  1. Lipid metabolizma bozuklukları

Abetalipoproteinemi

Hipolipoproteinemi

Peroksizomal hastalıklar (Zellweger hastalığı, Refsum hastalığı, adrenolökodistrofi)

Mitokondri β-oksidasyon defektleri

Sjögren-Larsson sendromu

  1. Mitokondri enerji bozuklukları

Kearns-Sayre sendromu

  1. Aminoasit metabolizma bozuklukları

Sistinozis

Gyrate atrofi

  1. Bakır metabolizma bozuklukları

Menkes Hastalığı

___________________________________________________________________________

Kristalin Retinopati ise Bietti’nin kristalin retinopatisi ve sistinozis (infantil) de görülebilen progresif korioretinal atrofi ve retinada kristal birikimine neden olan bir retinopatidir. Bietti’de otozomal dominant ve resesif geçişler bildirilmiştir. Sistemik bir lipid metabolizma bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Sistinoziste sistein kristallerinin retinada birikimi ilk önce periferik retinada pigment epitel değişikliklerine neden olurken ilerleyen dönemlerde makulada sarı hipopigmentasyon ve kristal birikimi görülebilir (27).

Gyrate atrofi azalmış ornitin aminotransferaz enzim aktivitesi ve artmış plazma ornitin seviyesi ile giden otozomal resesif geçişli izole oküler tutulum yapan bir metabolik hastalıktır. İlk dekadda niktalopi ile bulgu verir. İkinci dekadda midperiferde keskin sınırlı sirküler korioretinal atrofi alanları zamanla birleşerek tüm retinayı kaplar. Makula geç döneme kadar korunduğu için dördüncü yada beşinci dekada kadar santral görme korunur. ERG’de amplitüd azalması ve anormal EOG cevabı yanısıra arka subkapsüler katarakt gelişimi sıktır (28,29). Oral pridoksin takviyesi ve diette arjinin kısıtlaması görmenin korunması ve bazı olgularda artmasına neden olmaktadır (30).

Retinal dejenerasyonlarla birlikte görülen hastalıkların tanısı çok zor olabilmektedir. Hemen hepsine nörolojik bulgular da eşlik etmektedir. İşitme kaybı veya cilt bulgularının varlığı ayırıcı tanıda yardımcı olabilir (Tablo 5).

Tablo 5: İşitme kaybı ve/veya cilt bulguları ile birlikte görülen retinal dejenerasyonlar

___________________________________________________________________________

  1. İşitme kaybı + Retinal Dejenerasyon
  • Usher sendromu
  • Alport sendromu
  • Cockayne sendromu
  • Alström sendromu
  • Peroksizomal hastalıklar
  • Mitokondrial sitopati
  • Leber amarosis
  • Lizozomal hastalıklar
  1. Cilt Bulguları + Retinal Dejenerasyon
  • Refsum Hastalığı
  • Sjögren-Larsson sendromu
  • Albinizm

___________________________________________________________________________

METABOLİK HASTALIKLAR ve OPTİK SİNİR TUTULUMU

Tablo 6’da optik nöropati ile seyreden metabolik hastalıklar belirtilmiştir. MPSlarda optik atrofi Hurler sendromunda (tip 1) en ağır olmak üzere Maroteaux-Lamy (tip 6) ve Sly (tip 7) dışında tüm tiplerde saptanabilir. MPSlarda optik atrofi nedenleri arasında retinal dejenerasyon, glokomatöz optik nöropati, primer optik sinir tutulumu, optik sinir kompresyonu ve hidrosefali yer almaktadır (1). Hurler sendromunda optik sinirde GAG depolanması sonucunda lamina cribrosa veya optik kanalda kompresyon ve optik sinir ödemi gelişmekte, ilerleyen dönemde optik atrofi ortaya çıkmaktadır (31). Tip 4 mukolipidoziste ciddi optik atrofi mevcuttur. Krabbe hastalığında (globoid hücre lökodistrofisi) yoğun myelin ve oligodenrit kaybı nedeniyle erken dönemde optik atrofi ve kortikal körlük izlenmektedir (32). Metakromatik lökodistrofide gelişen optik atrofi nedeniyle görmede ciddi kayıp olmaktadır.

Sonuç olarak kalıtsal metabolik hastalıklarda gözde özellikle kornea, lens, retina ve optik sinirde değişen derecelerde patolojilere sıklıkla rastlanmakta ve bunlara bağlı olarak görme kayıpları ortaya çıkabilmektedir. Bu oküler patolojilerin bir bölümü tedavi edilebilir nitelikte olduğundan görme kaybının önlenmesi veya giderilmesi mümkündür. Bu nedenle bu hastaların mutlaka düzenli oftalmolojik muayeneleri yapılarak uygun tedavilere zamanında ulaşabilmeleri sağlanmalıdır.

Tablo 6. Metabolik hastalıklarda optik nöropati

Lizozomal hastalıklar

Mitokondri enerji metabolizması bozuklukları

Lökodistrofiler

Menkes hastalığı

Canavan hastalığı

Friedrich ataksisi

Behr sendromu

3-metilglutakonik asidüri tip 3

___________________________________________________________________________

KAYNAKLAR

  1. Poll-The BT, Mailette de Buy Wenniger-Prick LJ, Barth PG, Duran M. The eye as a window to inborn errors of metabolism. J Inherit Metab Dis 2003;26-229-244.
  2. Freund C, Hordford DJ, McInnes RR. Transcription factor genes and the developing eye: a genetic respective. Hum Mol Genet 1996;5:1471-1488.
  3. Arffa RC (1991). Disorders of Carbohydrate Metabolism. In: Grayson’s Diseases of the Cornea, 3rd ed. Chapter 22. St Louis: Mosby; 523-531.
  4. Velzeboer CMJ, Groot WP. Ocular manifestations in angiokeratoma coporis diffusum (Fabry). Br J Ophthalmol 1971;55:683-692.
  5. Macsai MS, Schwartz  TL, Hinkle D, et al. Tyrosinemia type II: nine case of ocular signes and symptoms. Am J Ophthalmol 2001;132:522-527.
  6. Kaiser-Kupfer MI, Caruso RC, Monkler DS, et al. Long-term ocular manifestations in nephropathic cystinosis. Arch Ophthalmol 1986, 104:706-711.
  7. Gahl WA, Kuehl Em, Iwata F, et al. Corneal crystals in nephropathic cystinosis: natural history and treatment wtih cysteamine eyedrops. Mol Genet Metab 2000;71:100-120.
  8. Brewer G. Recognition, diagnosis, and management of Wilson’s disease. Proc Soc Exp Bio Med 2000;223:39-46.
  9. Fleming Cr, Dickson ER, Wahner HW, et al. Pigmented rings in non-Wilsonian liver disease. Ann Intern med 1977;86:285-288.
  10. Martin NF, Kincaid MC, Stark WJ, et al. Ocular copper deposition associated with pulmonary carcinoma, IgG monoclonal gammopathy and hypercupremia. Ophthalmology 1983;90:110-116.
  11. Esmaeli B, Burnstine M , Martyonyi C, Sugar A, Johnson V, Brewer G. Regression of Kayser-Fleischer rings during oral zinc therapy: correlation with systemic manifestations of Wilson’s disease. Cornea 1996;15:582-588.
  12. Stambolian D. Galactosemia and cataract. Surv Ophthalmol 1988;32:333-349.
  13. Tso MO, Fine BS, Thorpe HE. Kayser-Fleischer ring and associated cataract in Wilson disease. Am J Ophthalmol 1975;79:479-488.
  14. Deguti MM, Tiegete UJF, Barbosa ER, Cancado ELR. The eye in Wilson’s disease: sunflower cataract associated with Kayser-Fleischer ring. J Hepatology 2002;37:700.
  15. Cross HE, Jensen AD. Ocular manifestations in the Marfan syndrome and Homocystinuria. Am J Ophthalmol 1997, 75:405-420.
  16. Harrison DA, Mullaney PB, Mesfer SA, Awad AH, Dhindsa H. Management of ophthalmic complications of homocystinuria. Ophthalmology 1998;105:1885-1890.
  17. Purke JP, O’Jeefe M, Bowell R, Naughten ER. Ocular complications in homocystinuria-early and late treated. Br J Ophthalmol 1989;73:427-431.
  18. Özdek Ş, Sarı A, Bilgihan K, Akata F, Hasanreisoğlu B. Surgical treatment of hereditary lens subluxations. Ophthalmic Surg and Lasers 2002, Jul-Aug;33(4):309-13.
  19. Özdek Ş, Bahçeci UA, Önol M, Konuk O, Ezgü F, Hasanreisoğlu B. Homosistinüride lens dislokasyon cerrahisi ve oküler komplikasyonlar. MN Oftalmoloji 2005;1:17-21.
  20. Sandhoff K, Conzelmann E, Neufeld EF, et al. The GM2 gangliosidoses. In Scriver CR, Beaudet Al, Sly WS, Vale DV (eds): The Metabolic Basis of Inherited Disease, 6th ed., pp1807-1839. Mc-Graw-Hill, New york, 1989.
  21. Pennock CA: Lysosomal storage disease. In Holton JB (ed): The Inherited Metabolic Diseases, 2nd ed., pp223-224. Churchill Livingstone , London, 1994.
  22. Walton DS, Robb RM, Crocker AC. Ocular manifestations of group A Niemann-Pick disease. Am J Ophthalmol 1978;93:933-937.
  23. Drijja TP (2001). Retinitis pigmentosa and stationary night blindness. In Scriver CR, Baudet AL, Sly WS, Vale D, eds; Childs B, Kinzler KW, Vogelstein B, assoc. eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th edn. New York: McGraw-Hill, 5903-5933.
  24. Francois J. Metabolic tapetoretinal degenerations. Surv Ophthalmol 1982;26:293-333
  25. Riedel KG, Zwaan J, Kenyon KR, et al. Ocular abnormalities in mucolipidosis IV. Am J Ophthalmol 1985;99:125-136.
  26. Folz SJ, Trobe JD. The peroxisome and the eye. Surv Ophthalmol 1991;35:353-368.
  27. Wong VG, Lietman PS, Seegmiller JE. Alterations of pigment epithelium in cystinosis. Arch Ophthalmol 1967;77:361-369.
  28. Takki K. Gyrate atrophy of the coroid and retina associated with hyperornithemia. Br J Ophthalmol 1974;58:3-23.
  1. Sarı A, Özdek Ş, Gürelik G, Önol M, Hasanreisoğlu B. Hiperornitinemi ile seyreden bir koryoretinal distrofi: Gyrate Atrofi. Retina-Vitreus, 2002;10:293-299.
  1. Kaiser-Kupfer MI, Caruso RC, Vale D. Gyrate atrophy of the choroid and retina. Long-term reduction of ornithine slows retinal degeneration. Arch Ophthalmol 1991;109:1539-1548.
  2. Mailer C. Gargoylism associated with optic atrophy. Can J Ophthalmol 1969;4:266-271.
  3. Nelson E. Nosology of leukodystrophies: ultrastructural contributions. Birth Defects Orig Artic Ser 1982;1:113-116.