<br /> - PROF.DR.ŞENGÜL ÖZDEK

Ara
Go to content

Main menu:

<br />

Hastalıklar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Dr. Şengül Özdek
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Öğretim Üyesi
 

KONJONKTİVA HASTALIKLARI

Anatomi
Transparan bir mükoz membran olan konjonktiva 2-5 sıra kalınlığında bir epitel ve vaskülarize bir bağ dokusundan ibaret olan stromadan oluşmaktadır. Epitel hücreleri arasında bulunan Goblet hücreleri gözyaşının müsinöz komponentini salgılamaktadır. Stromada ise göz yaşının aköz komponentini salgılayan yardımcı gözyaşı bezleri ve lenfoid doku bulunur. Lenfoid doku doğumda yoktur ve 3 ay sonra gelişir.
Klinik olarak konjonktiva 3 bölümde incelenir: Kapakların iç yüzeyini örten palpebral konjonktiva, fornix bölgesinde gevşek tutunan fornixeal konjonktiva ve anterior sklerayı örten bulber konjonktiva. Konjonktiva limbusda ve kapak kenarında sıkıca yapışık olup diğer bölgelerde daha gevşek tutunmuştur.
KLİNİK BULGULAR
Konjonktival enflamasyonlarda en sık rastlanan klinik bulgu konjonktival hiperemidir. Konjonktival hastalıklarda görülen, fornikslere doğru daha belirginleşen yaygın tipteki hiperemiye yüzeyel hiperemi adı verilmektedir. Limbus komşuluğunda daha belirgin olup fornikslere doğru azalan hiperemiye ise derin hiperemi veya silier konjesyon adı verilir ve üveit, glokom krizi ve  keratit gibi daha ciddi göz hastalıklarında görülen hiperemi şeklidir. Subkonjonktival hemoraji, hiperemiden farklı olup, genellikle belli bir kadrana lokalize olan konjonktiva altı kanamalardır. En sık nedenleri, travma, hipertansiyon gibi atheroskleroza neden olan hastalıklar,kronik öksürük gibi uzun süreli ıkınmaya neden olan durumlar, kanama diatezleri ve viral konjonktivitlerdir. Hasta bu yönlerden sorgulanmalı ve hemorajinin 1-2 hafta içinde spontan rezorbe olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
Kemozis konjonktiva ödemidir ve allerjik veya enfeksiyöz konjonktiva hastalıklarının bir bulgusu olabilmektedir. Sekresyonlar, dilate kan damarlarından sızan ve epitelden süzülen eksudalardır ve konjonktival enflamasyonlarda en sık karşılaşılan bulgulardandır. Dört farklı türde sekresyon görülebilir: Viral ve toksik enflamasyonlarda sık görülen seröz eksudadan oluşan sulu sekresyon (gözlerin fazla sulanması gibi görülür), vernal konjonktivit ve kuru göz durumlarında tipik olan mükoid sekresyon, şiddetli akut bakteriyel konjonktivitlerde görülen pürülan sekresyon ve klamidyal enfeksiyonlarda görülen mükopürülan sekresyondur. Eksuda fibrinoid materyalden zengin olduğunda ise konjonktiva üzerinde gerçek veya psödomembranlar oluşabilmektedir. Psödomembranlar konjonktiva üzerinden kolayca soyulabilmeleriyle gerçek membranlardan ayrılabilir. Şiddetli adenoviral enfeksiyonlar, lignöz konjonktivit, gonokokkal konjonktivit ve otoimmün konjonktivitler pseudomembran oluşumunun ana nedenleridir. Gerçek membranlarda ise eksuda konj epitelinin yüzeyel tabakalarına nüfuz etmiştir ve soyma girişimi ile kanama ve konj da yırtılmalar görülür. En sık nedeni difteri ve Beta hemolitik streptokok gibi enfeksiyonlardır.
Foliküler reaksiyon stromadaki lenfoid dokunun hiperplazisi olup forniks konj’da daha belirgindir. Büyüklükleri enflamasyonun süresi ve şiddetine göre değişir. Foliküler reaksiyona neden olan başlıca hastalıklar viral ve klamidyal enfeksiyonlardır. Konj’nın papiller reaksiyonu ise epitelin enflamatuar hücreler ile istilası ile sıklıkla üst kapak konj.da oluşan mozaik benzeri paternde kabarık çıkıntılardır. Foliküler reaksiyondan daha non-spesifik bir bulgudur. En sık nedenleri; kronik blefarit, vernal konjonktivit, bakteriyel enfeksiyon ve kontakt lens kullanımıdır. Lenfadenopati ise viral, klamidyal ve şiddetli gonokokkal enfeksiyonların bir bulgusu olup, preauriküler ve submandibuler bölgelerde oluşmaktadır.
LABORATUAR
Çok şiddetli pürülan konjonktivit, foliküler konjonktivit (viral-klamidyal ayrımı açısından), neonatal konjonktivit durumlarında yapılması endikedir.
Konj.dan künt uçlu bir alet ile (Kimura spatula) alınan sürüntünün gram ve giemsa boyamaları yapılabilir. Gram boyamada direkt olarak Gram(+) veya (-) bakterileri veya mantarları görmek mümkün iken, giemsa boyama ile özellikle klamidyal enfeksiyonlarda görülen ve patognomonik olan bazofilik sitoplazmik inklüzyon cisimciği (Halberstaedter-Prowazek) tespit edilebilmektedir. Giemsa boyama ile viral enfeksiyonlarda mononükleer hücreler, bakteriyel enf da nötrofiller, allerjik konjonktivitte ise eosinofiller baskın hücreler olarak görülecektir.
Kültür ise konjonktival forniksten pamuk uçlu aplikatör ile alınmaktadır.
KONJONKTİVİTLER
Konjonktivitleri dört ana grupta toplamak mümkündür:
1. Enfeksiyöz konjonktivitler: Bakteriyel (%70), viral, klamidyal.
2. Allerjik konjonktivitler
3. Otoimmün konjonktivitler
4. Kimyasal konjonktivitler

BAKTERİYEL KONJONKTİVİTLER
Basit Bakteriyel Konjonktivit: Oldukça sık rastlanan kendi kendini sınırlayan, sıklıkla stafilokokların etken olduğu bir enfeksiyondur. Hastalar ani başlayan kızarıklık, hassasiyet, yanma, batma ve çapaklanma şikayeti ile başvururlar. Hasta genellikle sabah uyandığında göz kapaklarının çapaklanma nedeniyle yapıştığını ifade eder. Genellikle ikinci göz de birkaç gün içinde otoinokülasyon ile olaya iştirak eder. Bu nedenle eğer henüz etkilenmemişse mutlaka diğer göze de profilaktik tedavi verilmelidir. Muayenede fornikslere doğru daha da belirginleşen konjonktival hiperemi, hafif papiller reaksiyon ve mukopürülan sekresyon görülür. Görme keskinliği normaldir.
Tedavi edilmediğinde tablo kendiliğinden 10-14 gün içinde gerilemektedir. Gözdeki sekresyonların temizlenmesi, sık sık el yıkama (diğer göze otoinokülasyonu engellemek için), ailedeki diğer bireyleri korumaya yönelik önlemlerin alınması (havlu gibi ortak kullanılan eşyaların ayrılması) tedavinin ilk aşamasıdır ve bu öneriler tüm enfeksiyöz konjonktivitlerde mutlaka yapılmalıdır. Rutin lab. testlerine gerek duyulmaksızın geniş spektrumlu antibiyotik damla (gündüz) ve pomadlar (gece) kullanılır. En sık kullanılan antibiyotikler, kinolonlar (ofloxacin), fucidic asid, kloramfenikol, tetrasiklin, gentamisin ve tobramisindir.
Gonokokkal Keratokonjonktivit: Veneryal bir enfeksiyon olan Gonorenin etkeni Gram (-) diplokok olan Neisseria gonoredir. Hasta hiperakut başlangıçlı yoğun krem renkli sekresyonla başvurur. Muayenede şiddetli konjonktival kemozis, psödomembran oluşumu, perioküler ödem ve hassasiyet, bakış kısıtlılığı ve belirgin preauriküler lenfadenopati görülür. Şiddetli vakalarda keratit gelişebilir ve korneada perforasyon ve endoftalmiye kadar giden ağır tablolar oluşabilir.
Hasta hemen hospitalize edilmeli, kültür ve yaymaları alınarak derhal tedaviye başlanmalıdır. Göz sık sık serum fizyolojik ile irrige edilmelidir. Keratit varlığında göze kapama uygulanmalıdır.
Sistemik tedavi: Seftriakson 1 gr IV (Forsef, İesef, Rosefin) ilk tercihtir. Tek doz veya kornea tutulumu olan olgularda 3-4 günlük tedavi yeterlidir. Topikal gentamisin, basitrasin, tobramisin gibi ajanlar kullanılabilir. Hasta çok yakın takip edilmelidir. Varsa eşlerinin de genitoüriner sistem enfeksiyonu açısından tedavileri gereklidir.
VİRAL KONJONKTİVİTLER
Adenoviral Keratokonjonktivit: 31 serotipten 10’unun göz enfeksiyonu yaptığı belirlenmiştir. İki farklı klinik tablo ile karakterizedir. Her ikisi de iki hafta boyunca çok bulaşıcıdır ve epidemiler yapabilir.
1. Faringokonjonktival Ateş: Tip 3 ve 7 ile oluşur. Çoğunlukla çocukları etkilemektedir ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile birliktedir. Olguların %30’unda keratit gelişmektedir.
2. Epidemik Keratokonjonktivit: Tip 8 ve 19 ile oluşur. Sistemik bulgu genellikle olmaz. Keratit olguların %80’inde gelişmektedir.
Hasta ani başlayan sulanma, kızarıklık, fotofobi gibi şikayetlerle başvurur. %60’ında her iki göz birden etkilenmiştir. Muayenede kapak ödemi, foliküler reaksiyon, preauriküler lenfadenopati, subkonjonktival hemoraji ve kemozis görülebilir. Keratit gelişmişse, korneada diffüz punktat subepitelyal beyaz odaklar şeklinde görülür. Bu odakların adenoviruse karşı oluşan immünolojik reaksiyona bağlı oluştuğu düşünülmektedir.
İki hafta içinde spontan rezolüsyon kuraldır. Tedavi tatmin edici değildir. Çok şiddetli olgularda Herpes ekarte edildikten sonra steroidler verilebilir. Korneadaki lezyonlar aylarca kalabilir ve nüks edebilir.
Tedavi: Tedavide en önemli basamak hastaya hastalık hakkında bilgi vermektir. Bu durumun aslında tedavi edilemediği, sadece sorunların azaltılmaya çalışıldığı ve 2 hafta kadar hastalığın devam edeceği bilgisi verilmeli, diğer göze ve aile bireylerine bulaşma riskinin çok yüksek olduğu hatırlatılmalı ve sıkı önlemler alınması önerilmelidir. Kalabalık yerlerde çalışan veya bulunan kişilere (okul, hastane  vb) mutlaka 2 hf süreyle rapor verilmelidir. Tedavide topikal profilaktik antibiyotikler ve korneal infiltratlar varlığında ise topikal düşük potensli steroidler (fluorometholon damla 3x1)  temkinli olunarak mümkün olduğunca düşük dozda verilmelidir. Korneal bulgular steroidlere çok iyi cevap verir.
KLAMİDYAL KONJONKTİVİT
Yetişkin İnklüzyon konjonktiviti: Tipik olarak seksüel olarak aktif yaştaki genç erişkinleri etkilemektedir. Etken Klanidya trakomatisin D-K serotipleridir. Gözdeki lezyon genellikle seksüel temasdan 1 hafta sonra ortaya çıkar ve beraberinde üretrit, servisit bulunabilir.
Hastalar genellikle tek taraflı kronik mükopürülan akıntı ile başvururlar. Tedavi edilmediğinde uzun dönem devam eder. Muayenede fornikslerde büyük foliküller, kemozis, preauriküler LAP görülebilir. Korneanın üst yarısında epitelyal keratit olguların %75’inde görülür.
Giemsa boyama ile Halberstaedter-Prowazek adı verilen bazofilik sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri karakteristik bir bulgudur ve tanı koydurucudur.
Sistemik tedavide Doxycycline 100mg (1-2hafta) kullanılır. Tetrasiklin veya Doksisiklin kullanılamayan durumlarda Eritromisin 250mg 4x1 6 hafta süreyle önerilmektedir. Topikal olarak ise tetrasiklin pomad 4x1 (6 hafta) kullanılmalıdır. Son yıllarda tek doz oral Azitromisin ile de benzer sonuçlar alınabildiği gösterildiğinden artık ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.
TRAHOM
Trahom C. Trakomatisin A, B, Ba ve C serotiplerinin neden olduğu enfeksiyondur. Kötü hijyenik şartların bulunduğu yerlerde epidemilere neden olmaktadır. Ülkemizde epidemiler Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde görülmektedir. Karasineklerle veya direk temas yoluyla bulaşır ve dünyada önlenebilir görme kaybının en önemli nedenidir.
Çocukluk çağında bulber ve palpebral konjonktivada foliküler ve papiller reaksiyon ile başlar. Kronik enflamasyon, zamanla konj’da skarlaşmaya ve bunu takiben gelişen trikiazis, kuru göz ve korneal komplikasyonlara neden olur.
Hastalık 4 evrede incelenmektedir.
Evre 1: Üst kapakta sayıları 5 den fazla olan büyük (>0.5mm) foliküllerin oluşumu ile karakterizedir. Hastalar bu evrede asemptomatiktir. Ancak endemik alanlarda yapılan taramalar sırasında bu evre tespit edilebilir.
Evre 2: Aktif ve yoğun enflamasyon dönemidir. Yoğun foliküler ve papiller reaksiyonla karakterizedir.
Evre 3: Konjonktival skatrizasyon ile karakterizedir. Özellikle tarsal konjonktivada parlayan beyaz fibrotik çizgiler görülür (Arlt çizgisi).
Evre 4: Trikiazis, korneal opasitelerin oluşumu (fibrovasküler pannus) ile karakterizedir. Korneal pannusun oluşumunda konjonktivadaki skarlaşmanın neden olduğu trikiazis ve kuru göz en önemli rolü almaktadır. Bu evrede yapılacak cerrahi tedaviler hem çok evrelidir, hem de başarı şansı düşüktür.
Limbal foliküllerin skatrizasyonu sonucu oluşan Herbert çukurları ise trahom için patognomoniktir.
Trahomda Körlük nedenleri:
*Korneal fibrovasküler pannus,
*Skatrize konjonktiva---> Trikiazis, kuru göz
Tedavi: İnklüsyon konjonktivitinde olduğu gibi sistemik ve topikal tetrasiklin tedavisidir. Endemik bölgelerde aile içindeki kişisel hijyen ve özellikle küçük çocukların yüzlerinin sık yıkanması alınabilecek en iyi önlemdir. Son yıllarda tek doz oral Azitromisin ile iyi sonuçlar alınabildiği gösterildiğinden artık ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.
NEONATAL KONJONKTİVİT
Neonatal konjonktivit hayatın ilk bir ayı içinde oluşan konjonktivit olarak tanımlanmaktadır. En önemlileri, gonokokkal, klamidyal, basit bakteriyel ve kimyasal konjonktivitlerdir.
Kimyasal konjonktivit gonokokkal enfeksiyon profilaksisi için kullanılan antibiyotik veya gümüş nitrata karşı gelişen bir reaksiyondur ve tipik olarak doğumu takibeden ilk birkaç saat içinde hafif konjonktival hiperemi şeklinde gelişir ve 24 saat içinde düzelir.
Gonokokkal Konjonktivit doğumdan sonra 1-3 gün içinde başlayan, kemozis, kapak ödemi, psödomembran veya membran oluşumu ile karakterize bir hiperakut pürülan konjonktivitdir. Doğum sırasında anneden bulaşır.
Tedavi geciktiğinde keratit ve korneal perforasyon gelişebileceğinden tedavi acildir ve hasta derhal yakın takibe alınarak hospitalize edilmelidir. Tedavide topikal ve sistemik Penisilin (Benzyl Penisilin 50.000 U/kg /gün ikiye bölünerek, 7 gün) verilir. Tek doz 100mg/kg Sefotaksim i.m. (Sefoksim) iyi bir alternatif tedavidir. Ayrıca anne ve baba da genital enfeksiyon açısından incelenmelidir.
Klamidyal konjonktivit neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. Tipik olarak doğumu takiben 5-14 gün içinde akut mükopürülan konjonktivit şeklinde gelişir. Konjonktivada papiller reaksiyon vardır fakat foliküler reaksiyon (lenfoid doku ilk üç ay olmadığından) gelişmez. Keratite bağlı korneal opasiteler gelişebileceğinden doğru tanı ve tedavi önemlidir. Otit, rinit, pnömoni gibi sistemik komplikasyonlar gelişebilir.
Tedavide topikal tetrasiklin ve oral Eritromisin (2 x 25mg/kg, 14 gün) kullanılmalıdır. Anne ve baba ise genital enfeksiyon açısından incelenmelidir.
Basit Bakteriyel Konjonktivit doğundan sonra her dönemde olabilir ve en sık etken stasilokoklardır. Topikal tedavi yeterlidir.
ALLERJİK KONJONKTİVİT
Mevsimsel allerjik konj. Polenler, tebeşir tozu, halı ve yün parçaları gibi antijenlerin tetiklediği sık rastlanan bir tip 1 hipersensitivite reaksiyonudur. Özellikle bahar aylarında ortaya çıkan kaşıntı, kızarıklık ve sulanma atakları ile karakterizedir. Muayenede hiperemiye hafif kemozis ve yaygın papiller raksiyon eşlik eder.
Perenial A. K.: Klinik aynen mevsimsel allerjik konjonktivit gibidir, fakat yılın her döneminde ortaya çıkması ile farklılık gösterir.  
Tedavide topikal Mast hücre stabilizatörleri (%2 lik Na-kromolin, lodoksamid 4x1) kullanılır. Çok şiddetli olgularda topikal steroidler ve sistemik antihistaminikler kısa süreli olarak kullanılabilir. Yeni jenerasyon antiallejik damlalar ise; olopatadine (Patanol), epinastin (Relestat), Ketotifen fumarate 0.025% (Zaditen)’dir ve 2x1 kullanılmaktadır. Tedavide soğuk kompresler faydalıdır.
Akut allerjik konj: Büyük miktarlarda allerjenin konjonktivaya ulaşması ile ortaya çıkan akut ürtiker benzeri bir reaksiyondur. Genellikle küçük çocuklarda çimenlerde oynama sonrasında çıkar. Klinik olarak aniden ortaya çıkan kapak ve konj ödemi ile karakterizedir. Pek çoğu birkaç saat içinde kendiliğinden düzelmektedir.
VERNAL KERATOKONJONKTİVİT (VKC)
VKC çocukları ve genç erişkinleri etkileyen (5-18 yaş), rekürren, bilateral, eksternal oküler enflamasyondur. Erkeklerde daha sıktır. Tip 1 ve Tip 4 hipersensitivite reaksiyonları birlikte rol alır.
Kaşıntı ana şikayettir. Beraberinde sulanma, fotofobi, yanma, batma, kızarıklık, gözde yabancı cisim hissi ve hafif çapaklanma (mükoz sekresyon) görülür. Şikayetler tüm yıl boyunca mevcut olmakla birlikte bahar ve yaz aylarında daha artar.
İki tipi mevcuttur. Ülkemizde daha sık görülen kapak tipinde, muayenede üst kapak konjonktivasında kaldırım taşı görünümünde dev papillalar, kemozis, seromüköz sekresyon ve konjonktival hiperemi görülür. Daha ziyadezencilerde görülen limbal tipte ise, limbusta papillalar ve nodüller görülür. Korneada ise punktat epitelyopati, iyileşmeyen makroerozyonlar, ve arkus senilise benzer görünümde olan psödogerontoxon oluşumu görülebilir. VKC hastalarında keratokonusa sık rastlanır.
Tedavide mast hücre stabilizatörleri ile birlikte sıklıkla steroidlere de gereksinim duyulur. Hastalara sık sık soğuk pansuman yapmaları ve güneşte koruyucu gözlükler kullanmaları önerilir.
OTOİMMÜN KONJONKTİVİTLER
1. Oküler Skatrisyel Pemfigoid (OSP): Tip 2 hipersensitivite reaksiyonudur. Yaşlı kadınlarda görülen bir hastalıktır. Kuru göz, semblefaron, ankiloblefaron, skatrisyel entropion, trikiasis ve lagoftalmus ve bunlara bağlı gelişen keratopati en önemli göz bulgularıdır. Tedavide akut dönemde topikal steroidler, suni göz yaşı damlaları ve profilaktik antibiyotikler kullanılabilir. Sistemik olarak ise immünsupresif ajanlar (steroidler, dapson, azothioprine, cyclophosphamide) kullanılabilir.
2. Stevens-Johnson Sendromu: İlaçlar (sulfonamidler) veya enfeksiyonlar (mikoplazma pnömoni ve HSV enfeksiyonları) tarafından tetiklenen bir tip 3 hipersensitivite reaksiyonudur. Genç erkeklerde sık görülür. Lezyon temel olarak cilt ve konj. yı etkileyen bir akut vaskülit tablosudur. Muayenede cillteki büllöz lezyonlara bukkal mukoza ve konjonktivadaki erozyonlar eşlik eder. Sekelsiz iyileşebileceği gibi, konjonktival fibrozis ve keratinizasyon ile de sonuçlanabilir. Tedavide topikal steroidler vasküliti kontrol altına alarak konjonktival enfarktüsü engelleyebilir. Suni göz yaşı damlaları da kullanılabilir.
KİMYASAL KONJONKTİVİTLER
Asit Yanıkları: Asitler, doku proteinlerini çökerterek, bunların koagüle olmalarına ve derin penetrasyonu engelleyen bir bariyer oluşturmalarına neden olurlar Böylece asitler derine penetre olamadığından etkileri daha hafiftir ve etki alanları konj, kapaklar ve kornea ile sınırlıdır.
Alkali Yanıkları: Oftalmolojik acillerden biridir. Alkali madde hızla kornea katmanlarına, ön kamaraya, açı bölgesine, irise, lense ve silier korpusa kadar  penetre olur ve konjonktiva ve kornea hasarının yanında, katarakt, üveit, sekonder glokom, ftizis bulbi gibi çok ciddi problemlere yol açar. Limbusta iskemik nekroz görülebilir.
TEDAVİ: Acilen bol sıvı ile yıkamak!!! yapılması gereken ilk ve en önemli tedavidir. 500-1000cc SF ile hasta yakınına gözü açtırarak veya göz spekulumu takılarak göz irrige edilir ve pH kontrolü yapılarak normale dönene kadar yıkamaya devam edilmelidir.
Topikal steroid ile üveitik reaksiyon baskılanabilir. Antibiyotik ve suni gözyaşı damlaları ve göze kapama ile yakın takip önemlidir. Gerektiğinde akut tablo yatıştıktan sonra (aylar söz konusu olabilir) cerrahi uygulanabilir.


KONJONKTİVAL DEJENERASYONLAR
Pinguakula: Limbusun nazal veya temporal komşuluğunda bulber konjonktiva üzerinde sarı-beyaz depozitlerden oluşan yüzeyden hafif kabarık lezyondur. Kollajen liflerin dejenerasyonu ve bazen kalsifikasyonu sonucu oluşur. Çok sık rastlanan bir lezyondur. Genellikle tedavi gerektirmez.
Pterjium: Genellikle nazalde korneayı istila eden üçgen şeklinde fibrovasküler bir dokudur. Özellikle sıcak iklimlerde yaşayanlarda sık görülür. Güneşin pterjium gelişmesinde etken olduğu düşünülmektedir. Lezyonun altındaki korneada Bowman membranı ve yüzeyel stromada hasar vardır.
Tedavi cerrahidir. Cerrahi endikasyonu kozmetik amaçlı olabileceği gibi, lezyonun görme aksına doğru ilerlemesi veya kornea basısı sonucu astigmatizmaya yol açması gibi nedenlerle olabilir. Cerrahide lezyonun eksizyonu ve limbal otograft ile lezyon bölgesinin graftlenmesi en tercih edilen yöntemdir. Bu şekilde nüks oranlarının çok azaldığı bildirilmektedir.



 
Back to content | Back to main menu