PROF.DR.ŞENGÜL ÖZDEK

Go to content

Main menu

Retina Hastalıklarında Tanı Yöntemleri

Library

Dr. Şengül Özdek
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları

e-mail: sozdek@gazi.edu.tr


Retina Hastalıklarında Tanı Yöntemleri

FUNDUS MUAYENE YÖNTEMLERİ
Arka segment muayenesi, vitreus, retina, subretinal tabakalar, pars plana ve optik sinirin, arka segmenti büyüten ve aydınlatan bazı lenslerin kullanılması ile yapılan ve teknik olarak belli bir tecrübe ve çaba gerektiren bir muayenedir. Oftalmoskopinin temel prensibi hastanın fundusundan gelen ışınların muayene yapan hekimin fundusunda odaklanmasıdır.
Tüm arka segmentin muayene edilebilmesi için pupilla dilatasyonu yapılmalıdır. Klinikte dilatasyon için standard olarak kullandığımız damlalar, tropikamid (mydriacyl, tropamid) (kısa etki istendiğinde) veya siklopentolat HCl (sikloplejin, siklomid) (uzun etki istendiğinde) ile fenilefrin HCl/neosinefrin (Fenilefrin, Mydfrin)’dir. Genellikle 20-30 dakika içinde istenen dilatasyon sağlanabilmektedir. Koyu renkli gözlerde, diabetiklerde, katarakt cerrahisi geçirenlerde ve psödoexfoliasyonlu hastalarda ikinci kez uygulama ve daha uzun süreli bir bekleme gerekebilmektedir.

OFTALMOSKOPİ
Temelde 3 çeşit oftalmoskopi yöntemi vardır:
• Direk oftalmoskopi
• İndirek oftalmoskopi
• Kontakt veya non-kontakt lens ile biyomikroskopik oftalmoskopi

DİREK OFTALMOSKOPİ
Oftalmoskopi tekniğini 1823 de ilk tarif eden Purkinje’dir, fakat 1850’de direk oftalmoskopu dünyaya tanıtan Von Helmholtz olmuştur (1). Direk oftalmoskopi özellikle tıp öğrencileri ve oftalmolog dışındaki hekimler tarafından sıklıkla kullanılan ucuz, taşınabilir, basit ve teknik olarak en kolay uygulanılabilen fundus muayene yöntemidir. Genellikle yeşil, kırmızı, mavi gibi filtreleri vardır. Retinanın düz ve gerçek bir görüntüsünü yaklaşık 15 kat büyütme ile verir. Lens sistemi bir Galilea teleskobudur.
En önemli dezavantajı retinanın küçük bir alanının, sadece 8-10°’lik alanının görüntülenebilmesidir. En geniş alanın görüntülenebilmesi için aleti hasta gözüne en yakın pozisyonda tutmak gerekir. Hastanın diğer gözüyle bir noktaya fikse olması sağlanır (Resim 1). Periferik retinanın değerlendirilebilmesi mümkün değildir. Bu yöntemin diğer bir dezavantajı ise monoküler olmasıdır. İndirek oftalmoskopi gibi üç boyutlu bir görüntü sağlayamaz ve ortam opasitelerinden çok etkilenir. Bu nedenlerden dolayı oftalmologlar tarafından tercih edilmeyen bir yöntemdir.
Resim 1


İNDİREK OFTALMOSKOPİ
Binoküler indirek oftalmoskop ilk kez 1947’de Schepens tarafından oftalmologların hizmetine sunulmuştur ve o günden bu yana arka segment muayenesi için standard cihaz haline gelmiştir (1). Direk oftalmoskop kadar küçük olmamakla birlikte taşınabilir olması çok önemli bir avantajıdır (Resim 2). Arka segmentin incelenebilmesi için elde tutulan 20D’lik bir lens gereklidir. Başa takılan parçada bir ışık kaynağı ve interpupiller mesafenin ayarlanarak binoküler görmeye imkan sağlayan optikler mevcuttur. Işık kaynağı optiklerden daha yukarı bölümde yerleşmiştir. Bu şekilde aydınlatma ışınları ile oluşan görüntünün ışınları çakışmaz (Resim 3). Böylece dilate bir pupilladan yaklaşık 30 derecelik bir fundus alanının stereoskopik bir görüntüsünü elde etmek mümkündür. Başa takılan parçadan hem interpupiller mesafenin ayarlanması yapılabilir, hem de aydınlatmayı sağlayan ışığın ayarı yapılabilir. Hastanın gözündeki kırma kusurları, elde tutulan lensin göze yaklaştırılıp uzaklaştırılması ile veya hekimin akomodasyonu ile nötralize edilir.
Resim 2       Resim 3
  

İndirek oftalmoskop ile elde edilen görüntü gerçek ve tam olarak ters bir görüntüdür. Yani hastanın fundusunun superioru, inferior; mediali ise lateral gibi gözükür. Bu nedenle aletin kullanımı ciddi bir tecrübe gerektirir. İndirek oftalmoskopun başlık kısmı takıldığı zaman önce aydınlatma ışığının pozisyonu ayarlanmalıdır. Bu ışık muayene eden kişinin görme alanının superior bölümünde olmalıdır. Küçük pupillalarda ise ışık daha da superiora alınmalıdır. İnterpupiller aralık ayarı yapılırken binoküler görme için her bir göz ayrı ayrı açıp kapamak suretiyle test edilmelidir. Lens en konveks tarafını hekime doğru olacak şekilde hastanın gözünden 5-10cm uzaklıkta tutulmalı (baş parmak ve 2. parmak ile) ve diğer el ile de göz kapakları açılmalıdır. Muayene eden kişi başına öyle bir pozisyon vermelidir ki, her iki gözün ortasından geçen nokta, eldeki lensin merkezi, pupillanın merkezi ve muayene edilmesi planlanan retina aynı doğru üzerinde yer almalıdır. Örneğin hastanın retinasının üst temporaline bakılmak isteniyorsa, hasta üst temporale baktırılırken, muayeneyi yapan kişi de lensi ileri veya geri alarak görüntünün tüm lensi doldurmasını sağlamalı ve baş pozisyonunu da aydınlatma ışığının alt nazalden girmesini sağlayacak şekilde ayarlamalıdır.
İndirekt oftalmoskopinin en önemli avantajı periferik retina muayenesine olanak sağlamasıdır. Hastaya bakış pozisyonu vererek ve muayene eden kişinin de başını uygun şekilde yönlendirmesiyle iyi dilate bir pupilladan ora serrataya kadar görmek mümkündür. Eğer bu mümkün değilse parmağa takılan bir metal alet veya kulak temizleme çubuğu gibi bir alet kullanarak skleral çökertme yapmak suretiyle periferik retina değerlendirilebilir. Çökertme direkt sklera üzerinden yapılabileceği gibi muayene sırasında kapak üzerinden yapılması da mümkündür. Tüm periferik retinanın değerlendirilebilmesi için muayene eden kişinin hastanın başı etrafında dönerek yer değiştirmesi ve skleral çökertme sırasında fazla basınç yapmaktan kaçınması gereklidir. Periferik retina muayenesi sırasında pupiller aralık oval bir açıklık haline geldiğinden, aydınlatma ışığı göze girip, görüntü ışıkları pupilladan çıkamayabilir. Bu durumda muayene eden kişi başını biraz eğdiğinde görüntü ışınlarından hiç değilse bir göze gelen ışık pupilladan çıkabilecek hale getirilir bu nedenle bu durumda genellikle streoskopik görüntü elde edilemez (Resim 4 ve 5). Muayeneye önce superior periferik retinadan başlanmasında fayda vardır, çünkü periferik retinanın ışığa hassasiyeti arka kutba göre daha azdır. Böylece hastanın gözü ışığa daha kolay adapte olur ve fotofobi azalır.

Resim 4       Resim 5
  

Genellikle 20D lens kullanılmakla birlikte, küçük pupilladan bakıldığında veya intraoküler gaz varlığında geniş bir alanı görebilmek için 28-30D lensler kullanılabilir. Fakat lens dioptrisi büyüdükçe izlenebilen alan genişlemekle birlikte büyütme etkisi azalır ve daha küçük büyütmede izlenir (30Dlens: 1.5x büyütme, 20D lens: 2.3x büyütme). İyi dilate gözlerde lensi göze daha fazla yaklaştırarak daha fazla büyütme elde edilebilir. Küçük pupillada ve gazla dolu gözlerde, hastanın gözü ile lens arasındaki mesafeyi ve lens ile muayene eden kişinin başı arasındaki mesafeyi de arttırmak daha net bir görüntünün oluşmasında faydalı olabilir.
Sonuç olarak İndirek Oftalmoskopun avantajları:
1. Kolay taşınabilir olması,
2. Binoküler muayeneye imkan sağlaması,
3. Periferik retinanın muayenesine imkan sağlaması,
4. Retinada bir kerede geniş bir alanın görüntülenebilmesine imkan sağlaması dolayısı ile patolojinin bir bütün olarak anlaşılmasını kolaylaştırması,
5. Güçlü aydınlatma ışığı ve lensin de ışığı toplama kaabiliyeti sayesinde bulanık ortamlarda da mümkün olabilen en iyi görüntüyü sağlayabilmesidir.

Küçük pupilladan daha iyi fundus görüntüsü elde etme teknikleri:
1. Lensi gözden biraz daha uzaklaştırmak,
2. Kolu ekstansiyonda tutarak çalışma mesafesini arttırmak,
3. Daha yüksek D’li (28-30D) lens kullanmak,
4. Aydınlatma ışığını küçültmekdir.
Çoğu vitreoretinal cerrah fundus haritası çizerek mevcut patolojileri işaretleme yolunu kullanmaktadır. Standard retina haritasında en dıştaki çembersel çizgiler pars planayı, en içteki ekvatoru, ortadaki ise ora serratayı temsil eder. Renklerden kırmızı, yatışık retinayı, hemorajiyi; mavi dekole retinayı; yeşil vitreus opasitelerini; kahverengi, pigmente lezyonları veya koroidal kabarıklıkları ve sarı da lipid exudasyon ve fibrovasküler skarları temsil etmektedir.
RETİNAL BİYOMİKROSKOPİK OFTALMOSKOPİ
Fundus yapılarının daha büyük büyütmede ve detaylı olarak yapılabilmesini sağlayan bir muayene yöntemidir. Biyomikroskopik oftalmoskopi non-kontakt veya kontakt bir muayene lensi kullanılmak suretiyle yapılabilir. Oldukça büyük büyütmelerde, stereoskopik olarak ön ve arka vitreusun, retina önü ve arkasındaki patolojilerin detaylı muayenesini yapmak mümkündür. Arka vitre dekolmanı varlığı veya yokluğu da değerlendirilebilir.
Non-Kontakt Lensle Biyomikroskopik Oftalmoskopi
Bu amaçla en sık kullanılan lensler asferik 60D, 78D ve 90D lenslerdir (1,2) (Resim 6). Bunlarla retinanın gerçek, iyi kalitede ve ters bir görüntüsü elde edilir. Muayene eden kişi bu lensi bir eliyle hasta gözünün bir kaç cm önünde tutar. Aynı eliyle göz kapaklarını da açabilir. Diğer eliyle ise biyomikroskobu kontrol eder. Bu lenslerin D’si arttıkça daha geniş alanı gösterirken büyütme katsayısı azalır. Bu lensler içinde, 90D lens en geniş alanı en küçük büyütme ile, 60D lens ise en dar alanı en büyük büyütme ile görüntüleyebilir. 78D lens, alan genişliği ve büyütme katsayının en dengede olduğu lens olarak kabul edilebilir. Korneayı etkilememesi özellikle anjiografi öncesi kullanıma izin verme avantajı sağlar. Daha ziyade arka kutba yönelik muayenelerde tercih edilmekle birlikte deneyimli kullanıcılar periferik retina muayenesinde de başarı ile kullanabilirler.
Non-kontakt biyomikroskopik oftalmoskopi için 78D ve 90D lensler henüz üretilmediği dönemde kullanılan diğer bir lens ise Hruby lensidir. Bu lens yüksek negatif bir güce sahip (-55D) plano-konkav bir lensdir ve retinanın düz vertikal bir görüntüsünü oluşturur. Pek çok biyomikroskopun kenarına tutturulmuş olarak görülebilir. En önemli dezavantajı görüntülenen alanın çok dar olması ve tam dilate olmuş bir pupilla gerektirmesidir. En önemli kullanım alanı posterior vitreus hücrelerinin görüntülenmesidir. Önce optik sinir başına odaklandıktan sonra biyomikroskop hafif geriye çekildiğinde bu hücreler oldukça iyi görülür. Bunun dışında günümüzde pek kullanılmamaktadır.

Resim 6      Resim 7

  

Kontakt Lensle Biyomikroskopik Oftalmoskopi
Retina muayenesi yöntemleri içinde altın standard olarak kabul edilen bir yöntemdir. Kornea ile temas söz konusu olduğundan topikal anestezi ve suni göz yaşı jelleri (viscotears , thilotears jel gibi) veya metil selüloz içeren visköz sıvılar gerekmektedir. Lensin konkav yüzüne visköz madde konduktan sonra, topikal anestezi uygulanmış olan göze yukarı bakış pozisyonunda lens takılır. Sonrasında hasta aşağı doğru baktırılmak suretiyle lens tüm korneayı içine alacak hale getirilir.
Retina muayenesinde kullanılabilen çeşitli kontakt lensler mevcuttur (Resim 7). Bunlardan Goldman’ın üç aynalı lensi arka kutbun direkt izlenmesini sağlayan merkezi alanının etrafına farklı açılarla yerleştirilmiş değişen boyutlarda 3 aynadan oluşmaktadır. Merkezdeki lens -64D’lik bir lensdir ve arka kutbun direk ve düz görüntüsünü verir. Makülanın değerlendirilmesinde ve fokal laser uygulamalarında ideal lenslerden biridir. En küçük olan ayna (baş parmak tırnağına benzeyen) ön kamara yapıları ve açı bölgesinin incelenmesi ve en periferik retinanın muayenesi için kullanılmaktadır. Orta büyüklükteki ayna ekvatorun anteriorundaki retinanın, en büyük ayna ise, ekvator ile maküla arasındaki retinanın muayenesine izin verecek şekilde yerleştirilmiştir. Bunlar ayna olduklarından incelenen alan, aynanın bulunduğu bölgenin 180 derece tersi yönündeki alandır, yani tam karşısıdır. Hasta aynaya doğru baktığında daha posteriordaki retina alanı görülebilirken, daha periferik bir bölge görülmek istendiğinde hastadan aynanın tam tersi yönüne bakması istenmelidir.
Panfundoskopik lens sık kullanılan diğer bir kontakt lensdir. Bu lens bir menisküs ve bir sferik lensden oluşur. Oluşan görüntü gerçek, ters ve küçültülmüş bir görüntüdür. Oldukça geniş bir retinal alanı görüntüleyebildiğinden özellikle pupilla dilatasyonu yetersiz olan vakalarda çok faydalıdır. Dezavantajı ise küçülmüş bir görüntü oluşturduğundan detayların iyi değerlendirilememesidir. En iyi kullanım alanı panretinal fotokoagülasyon için kullanımıdır.
Mainster’in arka kutup lensi de indirekt oftalmoskopa benzer prensiptedir. Elle tutulan asferik lenslere benzer şekilde (ters) görüntü oluşturur. Diabetik maküla ödemi ve koroidal neovasküler membranların tedavisinde ilk tercih edilen lensler arasındadır.

Sonuç olarak maküla muayenesi için en uygun lensler;
1. Mainster arka kutup lensi
2. Goldman’ın üç aynalı lensinin merkezi lensi
3. Non kontakt lensler: +60 veya +78D
4. İndirekt oftalmoskopik muayene: Santral retinal arter veya ven tıkanıklıkları gibi tüm patolojiyi bir arada görmek gereken durumlarda maküla incelemesi için faydalıdır.


KAYNAKLAR
1. Ho AC, Guyer DR, Fine SL. Clinical examination of the posterior segment of the eye. In Retina-Vitreous-Macula, Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green WR eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, p:21-28.
2. Benson WE. Examination of the fundus. In Vitreoretinal disease, The essentials. Regillo CD, Brown GC, Flynn HW eds. Thieme, New York, 1999, p:41-49.


Resim Alt Yazıları:
Resim 1: Direk oftalmoskop
Resim 2: İndirek oftalmoskopi
Resim 3: İndirek oftalmoskopinin çalışma prensibi
Resim 4: Periferik retina muayenesi sırasında görüntü oluşabilmesi için muayene eden kişinin başını hafifçe eğerek görüntü ışınlarının da pupilladan çıkması sağlanmalıdır. Burada oluşan görüntü genellikle monokülerdir.
Resim 5: Arka kutba direkt bakışta aydınlatma ışığı pupilla superiorundan göze girerken, görüntü ışınları da pupilla inferiorundan çıkar ve binoküler görüntü oluşur (üstte). Fakat periferik retinaya bakarken pupilla eliptik bir hal alır ve muayene eden kişi başını hafifçe eğerse monoküler de olsa görüntü oluşabilir (altta solda). Baş eğilmediği taktirde aydınlatma ışığı göze girer fakat görüntü ışınları çıkamadığından hiç görüntü alınamaz (altta sağda).
Resim 6: Biyomikroskopik oftalmoskopide en sık kullanılan nonkontakt lensler.
Resim 7: Biyomikroskopik oftalmoskopide en sık kullanılan kontakt lensler

OFTALMİK ULTRASONOGRAFİ
Fundusun oftalmoskopik muayenesinin sınırlı veya mümkün olmadığı durumlarda arka segmenti değerlendirmek için kullanılan en önemli retina muayene veya tanı yöntemi oftalmik ultrasonografi (USG) dir. Kolay yapılabilmesi ve noninvaziv olması özellikle opak ortam varlığında gözün içine bir “göz atma” amacıyla çok sıklıkla kullanılmasına neden olmaktadır. Hatta opak ortam olmadan da intraoküler tümörlerin ayırıcı tanı ve tedavisinin belirlenmesinde çok önemli bir muayene yöntemidir. Tablo 1 de oftalmik USG endikasyonları görülmektedir.

Tablo 1: Oftalmik USG Endikasyonları     
1. Opak Ortam Varlığı
*Kornea opasiteleri
*Ön kamarada hifema veya hipopyon varlığı
*Pupilla dilatasyon sorunları (seklüzyo pupilla, pupiller membran)
*Katarakt
*Vitreus hemorajileri veya enflamasyonları
2. Opak Ortam Olmadan
*Silier cisim lezyonları
*Tümör veya kitle lezyonları
*Göz içi yabancı cisim tespiti ve lokalizasyonu
*RD ayrımı: Eksudatif-Yırtıklı
3. Biyometri
*Aksiyel aks uzunluk ölçümleri
*Ön kamara derinlik ölçümleri      

USG ilk kez 1956’da A-mod tekniğiyle oküler tanıda kullanılmaya başlanmış (1), 1972 de ise ilk B-mod USG piyasaya çıkmıştır (2). Ossoinig ise USG’de teknik standardizasyonu ilk tanımlayan kişidir (3).
Oftalmik USG’de 8-10 MHz gibi yüksek frekans kullanılır, böylece yüzeysel yapılarda daha iyi bir resolüsyon elde edilebilir. Ön segment yapılarının daha detaylı ve yüksek rezolüsyonda incelenebilmesi için daha yüksek frekanslı (50-100 MHz’lik) USG’ler kullanılmaktadır. Bu amaçla günümüzde ultrasonografik biyomikroskopi adı verilen yeni geliştirilmiş cihazlar vardır (4). Abdominal USG gibi daha derin dokuların incelenebilmesi için ise 1-5 MHz lik frekanslı USG’ler kullanılmaktadır.
Ses dalgalarının göz içinde seyri sırasında intraoküler yapılara çarpar ve yansır, ekolar ve sinyaller ekrana döner. B-mod (brightness mode) taramada ekolar nokta şeklinde görülür ve ekonun gücü ise parlaklık derecesi ile belirlenir. Bir seri noktanın bir araya gelmesiyle oluşan iki boyutlu bir görüntü oluşur (Resim 1a) Görüntü adeta dokudan alınmış bir dilimi gösterir. A-mod (amplitüd modu) taramada ise tek boyutlu bir görüntü ortaya çıkmaktadır (Resim 1b). Bu görüntü nokta yerine, zeminden yükselen vertikal çıkıntılar şeklinde görülür. Bu çıkıntıların yüksekliği ekonun gücünü (amplitüdünü), iki eko arasındaki süre ise o iki doku arasındaki uzaklığı göstermektedir.
Sinyalin parlaklık veya amplitüdünü etkileyen faktörler;
1. Oküler yapının dansitesi,
2. Ses dalgasının çarpma açısı (dik veya oblig çarpması),
3. Dokunun akustik empedansı,
4. Cihazda kullanılan desibel (gain) seviyesidir.
B-mod tarama intraoküler yapıların bir nevi topografisi hakkında bilgi vermektedir. Dokunun şekli, yerleşimi, hareketliliği ve kalınlığı hakkında bilgi verir. A-mod tarama ise tanıyı daha netleştirmek için ek bazı bilgiler sağlar: özellikle reflektivite (dalga yüksekliği=amplitüdü) ve ses atenüasyonu (absorbsiyon).

Resim 1:


Temel Tarama Muayeneleri: (Tablo 2)
B-mod tarama:
1. Başlangıç için B-mod taramada en yüksek desibel ayarlaması uygun olacaktır.
2. Her ne kadar probun kapak üzerine yerleştirilerek yapılması gerek hasta gerek hekim açısından daha kolay olsa da, daha iyi bir rezolüsyon elde edilebilmesi için en ideal yöntem, probun direkt olarak göz küresine yerleştirilmesidir. Bunun diğer bir avantajı ise USG’yi yapan kişinin göz hareketlerini de kontrol altında tutabilmesidir.
3. Her B-mod prob üzerinde bir işaret vardır. Prob üzerindeki işaret orientasyonu sağlar ve ekogramın üst bölümüne karşılık gelir (işeretin dönük olduğu taraf ekogramın superiorunda görülür).
4. Prob muayene edilmek istenen bölgenin tam karşısındaki alana yerleştirilir (Resim 2). Ekogramın en solunda önce proba ait  bir çizgi görülür. Probun yerleştiği yerin tam karşısındaki fundus bölgesi ekogramda en sağda görülür. Üst taraf da işaretin bulunduğu yönü temsil eder.
5. Prob üzerine metil selüloz gibi bir ara madde eklendikten sonra direkt olarak göz küresine (sklera veya korneaya) yerleştirilir.
6. Temelde 3 prob orientasyonu vardır:
a. Transverse
b. Longitidunal
c. Aksiyel
7. Transverse ve longitidunal kesitler daha sık kullanılır. Hasta probun yerleştirileceği yönün tam karşısına (incelenecek olan alana doğru) bakar ve böylece ses dalgaları lensi bypass ederek dokulara daha iyi penetre olurlar.
8. Transverse Kesit: Prop limbusa paralel olacak şekilde ve probdaki işaret horizontal meridyenlerde nazali, vertikal ve oblig pozisyonlarda superioru gösterecek şekilde yerleştirilir. Bu kesitle lezyonun yanlara doğru uzanımı tespit edilebilir. Superior veya inferior fundus kesiti alınmak istendiğinde bu işaret buruna doğru yönlendirilmelidir. Bu şekildeki kesite horizontal transverse kesit denir (Resim 2). Nazal veya temporal fundus değerlendirilmek isteniyorsa, işaret saat 12 hizasına doğru yönlendirilir. Bu kesite ise vertikal transverse kesit adı verilir. Diğer pozisyonlar oblig pozisyonlardır (Resim 3).




Resim 2        
  



9. Longitidunal tarama: İşaret tam limbusa gelecek şekilde yani kornea merkezine doğru yerleştirilir. Probun yerleştirildiği bölgenin tam karşısındaki meridyenin radial bir kesiti alınmış olur (Resim 4). Bu kesit lezyonun anteroposterior uzanımını gösterir (Resim 5).

Resim 3:       Resim 4:


10. Aksiyel tarama: Prob tam kornea üzerine konduğunda alınan kesittir (Resim 6). Anlaşılması daha kolay bir kesittir fakat lense bağlı olarak sesin atenüastonu ve kırılması nedeniyle görüntünün çözünürlüğü azalır. Vertikal veya horizontal aksiyel kesit alınabilir. Tam karşıda optik sinire ait eko alınır. Makülanın değerlendirilebilmesi için horizontal aksiyel kesit alınabilir ve işaret temporale alındığında maküla superiordaki bölümde temsil edilir. Burada korneada abrazyon riski açısından dikkat edilmelidir.
11. Ekogramın santral bölümü en iyi detayın alınabildiği bölümdür. Eğer ana meridyenlerde lezyon tam olarak yakalanamıyorsa, lezyonu santrale alabilmek için oblig transverse kesitler alınmalıdır.

Resim 5



A-mod tarama:
1. Desibel doku hassasiyeti seviyesine göre ayarlanmalıdır. Her cihaz için farklı olabilir.
2. A moddaki her bir çıkıntı arasındaki mesafe mm cinsinden o iki çıkıntıya neden olan dokular arasındaki uzaklık olarak ölçülebilir.
3. Bir kitle lezyonu değerlendirilirken, lezyonun içinden elde edilen herbir çıkıntı kitlenin yapısı ve yansıtıcılığı hakkında bilgi verir.


Resim 6:

 

Kantitatif Ultrasonografi
A-mod USG ile lezyona dik gelen ses dalgasının oluşturduğu çıkıntının amplitüdünün (yüksekliğinin) değerlendirilmesi yoluyla en sık aşağıdaki durumların değerlendirilmesinde kullanılır:
1. Kalın bir arka vitre dekolmanının retina dekolmanından ayrılmasında
2. Melanomun diğer intraoküler tümörlerden ayrılmasında:
*Amplitüd
*İçsel yansıtıcılık: Tümörün histolojik yapısı ile ilgilidir. İç yapı düzenli (homojen) veya düzensiz (heterojen) yapıda olabilir. Bu durum tümörün iç yapısının oluşturduğu çıkıntıların yüksekliklerinin değerlendirilmesi ile belirlenir. Eğer bu çıkıntıların amplitüdleri çok değişkenlik gösteriyorsa düzensiz yapıdadır.
*Ses atenüasyonu: A-modda lezyonun içinde veya posteriorunda çıkıntıların yüksekliğinin soldan sağa doğru giderek küçülmesidir. B-modda ise ekoların parlaklığının giderek azalmasıdır. Kemik kalsiyum, pek çok yabancı cisim belirgin ses atenüasyonuna neden olur. Bu duruma “gölgelenme” de denir (Resim 18,23b).
Kinetik USG:
Kinetik özellikler de hem A hem de B mod taramada kullanılabilir fakat göz hareketlerinden hemen sonra oluşan hareketlilik kavramı en iyi B-modda görülür. Özellikle göz ses dalgaları ile aynı yönde hareket ettirildiğinde, yani vertikal transverse taramada yukarı aşağı, horizontal transverse tarama sırasında da sağa sola baktırıldığında, hareketlilik en iyi değerlendirilebilir.
Ekranda ekoların kendiliğinden hareket etmesi damarlar içindeki kanın hareketidir ve vaskülariteyi gösterir. En iyi A-modda görülür. Spontan hareket yani vaskülarite varlığı tümörlerin değerlendirilmesinde önemlidir.

Tablo 2: USG İnceleme Teknikleri    
Teknik      A-B Mod
Topografik USG
Yerleşim     B, A
Uzanım      B, A
Şekil      B
Kantitatif USG
1. Reflektivite (amplitüd) ölçümü   A
2. Lezyonun yapısı (iç yapı)   A, B
3. Ses Atenüasyonu (gölgelenme)   A, B
Kinetik USG
Hareketlilik (Göz hareketleri sonrası)  B, A
Vaskülerite (Kendiliğinden olan hareket) A, B  

Makülanın değerlendirilmesi:
B modda 4 temel prob pozisyonu kullanılabilir:
-Horizontal aksiyel,
-Vertikal transverse,
-Longitidunal,
-Vertikal maküla Hasta tam proba baktırılırken prob kornea üzerine, işaret superiora gelecek şekilde yerleştirilir. Elde edilen kesit tam maküladan geçen vertikal bir kesittir (Resim 7).
Vitreusun değerlendirilmesi
1. Normal bir gözde vitreus boşluğu B-modda tamamen ekolusent yani siyah olarak görülür. A-modda ise vitreus boyunca düz çizgi görülür. Yaşlanmayla vitreusda küçük opasiteler oluşabilir ve vitreusdaki kontraktür nedeniyle retinadan ayrılabilir (arka vitre dekolmanı, AVD).
2. Arka hyaloid ayrıldığında B-modda düzgün yüzeyli bir membran gibi görülür (retinanın aksine) (Resim 8a). Retinadan ayrımında kinetik USG ve A-moddan faydalanılır. A-moddaki arka hyaloide ait çıkıntı genellikle ekogramda oluşan ilk çıkıntıya göre %100’den azdır, oysa retinaya ait çıkıntının amplitüdü %100’dür (Resim 8). Kinetik olarak değerlendirildiğinde AVD çok tipik dalgalanan oldukça hareketli bir görünüm sergiler.

Resim 7:
   



Resim 8a:      
   


Resim 8b:       Resim 8c:
   









3. Asteroid hyalozis adı verilen, genellikle tek gözde vitreus içinde kalsium tuzlarının oluşumu ile karakterize tabloda, B-modda vitreus içinde parlak yuvarlak hiperekojen yapılar görülür (Resim 9). A-modda da buna karşılık gelen çıkıntılar izlenir. Ayrıca kinetik olarak değerlendirildiğinde bu parçaların tipik bir hareketleri olduğu da görülür.

Resim 9:


4. USG ye en çok ihtiyaç duyulan durumlardan biri de vitreus hemorajili gözlerdir. Vitreus hemorajisi taze olduğunda eski hemorajilere göre daha az parlak ve küçük parçalardan oluşan hiperekojen yapılar olarak görülür (Resim 10a). Eski hemorajilerde koagüle olan hematomlar daha parlak ve yoğun hiperekojen olarak görülürler (Resim 10b).

Resim 10a      Resim 10b
   

5. AVD ile birlikte subhyaloid hemoraji : Subhyaloid hemoraji tipik olarak koagüle olmaz. Bu nedenle eski hemorajiler dahi düşük reflektiviteye sahiptir ve hareketli kalır (Resim 8c,11).

Resim 11:


Retinanın Değerlendirilmesi
1. Ses demeti retinaya dik olarak geldiğinde A moddaki ilk çıkıntıyla aynı amplitüdde (%100) bir çıkıntı oluşturur (Resim 8). Kalın vitreus membranları da retina dekolmanına benzer bir görüntü sergileyebilir. Bazı durumlarda (uzun süreli dekolmana bağlı retinanın çok atrofik yapıda olması veya ciddi katlantılar olması) retinaya ait amplitüd %100’den düşük olabilir.
2. B-moddaki tipik görünümü ise optik sinire tutunan kalın ve yoğun membran şeklindedir (Resim 12).

Resim 12      Resim 13
   

3. Kinetik açıdan bakıldığında retina dekolmanı ne kadar eski ise o derece hareketi azalmıştır. Yeni dekolmanlar daha hareketlidir ama genellikle arka hyaloid yüze göre hareketleri daha gergin ve sınırlıdır.
4. Retina dekolmanı eski olduğunda retinada kistik değişiklikler, subretinal opasiteler (fibrotik band veya hemorajiye ait görünümler) ve açık (Resim 12) veya kapalı huni görünümleri olabilir. Vitreus hemorajili bir gözde retinal bir yırtığı çoğunlukla flebi çeken bir membranla birlikte tespit etmek mümkün olabilmektedir.
5. Traksiyonel retina dekolmanı: Travmatik vakalarda ve diabetik retinopatilerde sık rastlanan bir durumdur. Retina ile arka hyaloid veya vitreus membranları arasındaki güçlü yapışıklıklar nedeniyle ortaya çıkar. USG’de eğer yapışıklık tek noktada ise çadır benzeri traksiyon (Resim 13), geniş bir bölümde ise masaüstü görünümünde bir traksiyon olarak görülürler. Diabetik retinopatide diğer bir tip retina dekolman görünümü de, genellikle vitrektomi sonrası ortaya çıkan retrolentiküler neovaskülerizasyon sonucu oluşan ekvatoryal traksiyondur ve tipik halka görünümünde bir konfigürasyonu vardır.
6. Vitrektomize bir gözde vitreus hemorajisi olduğunda, kan, vitreus jelinde hapsolmak yerine likefiye bir durumda kaldığıdan çok düşük reflektivite verirler. A-moddaki amplitüdleri düşük olduğu gibi B-modda da vitreus boşluğu çok ekolusen görülür. Bu nedenle böyle bir göz değerlendirilirken desibel çok yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır. Aksi taktirde hemoraji gözden kaçabilir ve USG’de hiç tespit edilemeyebilir.
7. Retinoskizis: Tipik olarak alt temporalde yerleşir ve tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Retina dekolmanından daha fokal, düz ve ince görünümüyle ayırt edilebilir.
Koroidin Değerlendirilmesi
1. Koroidal kalınlaşma düşük hassasiyetlerde daha iyi değerlendirilir. Ödeme sekonder koroid kalınlaşması durumlarında (hipotoni, endoftalmi, ve üveit gibi) hiperreflektif bir görünüm varken, Vogt-Koyanagi-Harada, sempatik oftalmi gibi durumlarda hiporeflektif olabilir.
2. Bazı diffüz tümörler (melanom, hemanjiom, metastatik tümör, lenfoma) koroid kalınlaşması gibi görülebilirler.
3. Koroid dekolmanı kendiliğinden, cerrahi sonrası veya travmaya bağlı olarak oraya çıkabilir. Ekografik görünümü çok tipiktir ve diğer durumlarla ayrılması genellikle sorun olmamaktadır. B-modda düzgün yüzeyli, kalın, kinetik incelemede hafif bir hareketi olan, periferik yerleşimli kubbe şeklinde membran olarak görülürler (Resim 14). Çok sayıda ve çok büllöz olduklarında tepe noktaları birbirine değebilir ve öpüşen koroid dekolmanı dediğimiz görüntüye neden olabilir. Periferik seröz koroid dekolmanının posteriora uzanımı genellikle ekvatoru geçmezken, hemorajik dekolman arka kutba kadar uzanabilir. A-modda %100 yükseklikte çıkıntı olarak görülür. Hemorajik dekolmanda kubbe şeklindeki kabarıklık alanında hiperekojen yapılar izlenir ve bu görünümü ile koroidal malign melanomla karışabilir. A-modda başlangıçta alınan %100 yükseklikteki koroidal ekodan sonra düşük-orta reflektivitede çıkıntılar şeklinde görülür.

Resim 14      Resim 15
      

Skleranın Değerlendirilmesi:
Bazı durumlarda skleral kalınlaşma görülebilir ve USG ile görüntülenebilir. Bu durumların başında çok küçük hipermetropik gözler ve nanoftalmik gözler (Resim 15) gelir. Bu hastalarda skleral kalınlık simetrik olarak her iki gözde de artmıştır.
Posterior sklerit skleral kalınlığın arttığı diğer bir durumdur. Skleral kalınlaşma en iyi optik sinir kenarlarında farkedilir. Skleranın arkasında tenon kapsülündeki ödeme bağlı olarak ekolusen bir hat görülür (Resim 16).
Resim 16


Oküler Travmanın Değerlendirilmesi
Künt travmalar hifema ile sonuçlanabilir ve bu durum arka kutbun değerlendirilmesini engelleyeceğinden USG’ye ihtiyaç duyulabilmektedir. Lens luksasyonu varlığında vitreus içindeki lensi eğer şeffaf ise ortasını ekolusen, kataraktlı ise hiperekojen olarak tespit etmek mümkündür (Resim 17).

Resim 17       Resim 18
    

Ayrıca travma sonrası oluşabilecek retina yırtığı, retina dekolmanı, AVD ve vitreus hemorajisi gibi durumları da tespit amacıyla USG yapılabilir. Retinal dializ varlığını araştırmak için alınabilecek en iyi kesit ise longitidunal kesittir. A mod da faydalı olabilir. Künt travma sonrası skleral rüptür ihtimali de akılda tutulmalı ve USG’de bu yönden de inceleme yapılmalıdır.
Penetran travmada ise bunlara ek olarak hemorajik koroidal dekolmanlar ve yabancı cisimler görülebilir. Göz içindeki yabancı cisimler içeriklerine göre değişen şekillerde görülebilirler. Metalik yabancı cisimler yüksek ekojenitede parlak bir sinyal verirler ve eğer çok küçük değilse (0.5mm den büyükse) gerisindeki dokularda ses atenüasyonu yada gölgelenmeye neden olurlar (Resim 18). Saçma yaralanması gibi sferik metalik yabancı cisimler ise tipik olarak sesin parçaya tekrar tekrar çarpıp dönmesi sonucu çok sayıda sinyal üretirler.
Göz içindeki yabancı cisim cam olduğunda, ses dalgası camın düz yüzeyine ve uzun ekseninde dik gelmezse USG de gözden kaçabilir. Fakat ses dik olarak çarptığında oldukça yüksek bir amplitüdde sinyaller gelir. Odun ve benzeri yabancı cisimleri tespiti ise oldukça zordur ve görünümleri nonspesifik olabilir. Bazen penetran yaralanma sırasında göz içine küçük hava habbecikleri girebilir ve bu hava habbecikleri oldukça yüksek reflektiviteye sahip olduklarından yabancı cisimleri çok taklit ederler. Takipte kaybolmalarıyla ayırt edilebilirler.
USG aynı zamanda intraoküler cerrahilerin komplikasyonlarının değerlendirilmesi ve takibinde de kullanılmaktadır. Endoftalmi, expulsif hemoraji ve vitreusa düşen lens parçalarının takibi gibi durumlarda hayati önem taşımaktadır.
Ftizis Bulbi
Göz küresinin çeşitli hastalık ve yaralanmalar sonucu şiddetli dejenerasyon durumudur ve gözün düzensiz ve ciddi büzüşmesi ile sonuçlanır. En tipik özelliği arka tabakalarda yaygın kalsifikasyon olmasıdır. Genellikle retinada T-dekolman ve subretinal yoğun opasiteler vardır. Gözün ön arka çapı belirgin derecede azalmıştır ve genellikle oküler yapılar tam olarak seçilemez.

İNTRAOKÜLER TÜMÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Koroidal Malign Melanom:
USG’nin tanı koydurucu özelliğinin en ön plana çıktığı durumlardan biridir. Standardize ekografi ile yaklaşık %95 doğrulukla melanom diğer lezyonlardan ayırt edilebilmektedir (5).
Tanıda USG kriterleri:
-B-modda mantar görünümünde olması,
-Solid yapıda olması
-İç yapısının düzenli olması
-Orta-düşük reflektivitesinin olması
-Vaskülerize olmasıdır.
Kitlenin iç yapısı ve reflektivitesi histolojik yapısının göstergeleridir. Melanomda bu yapı tipik homojen hücre yapısı şeklindedir. Büyük tümörler tümör nekrozu ve daha büyük kan damarlarına sahip olmaları nedeniyle daha düzensiz bir iç yapıya sahiptirler. A modda iç yapıya ait çıkıntıların giderek azalması ses atenüasyonu (Resim 19) olarak adlandırılır. Lezyona ait çıkıntıların tepesinden geçen hayali bir çizginin vitreusa ait zemin çizgisi ile yaptığı açıya “kappa açısı” denir ve bu açı ne kadar büyükse ses atenüasyonu o kadar çoktur. Ses atenüasyonu giderek azalan parlaklık (B-mod) veya düşen amplitüd (A-mod) olarak görülür ve gölgelenme olarak da adlandırılır. Bu durum B modda tümörün tabanında akustik boşluk şeklinde kendini gösterir (Resim 20, 21).

Resim 19        


Resim 20       Resim 21
    

Kitlenin vasküleritesi A-modda kitlenin içinden kaynaklanan çıkıntılarda spontan hareket şeklindedir. Bazen büyük damarlar varlığında B-modda dahi görülebilir.
Kitlenin mantar görünümü ise Bruch membranındaki bir çatlağı gösterdiğinden önemlidir ve kitlenin sadece küçük bir bölümünde görülebildiğinden iyice araştırılmalıdır. B-modda görülebilen diğer bir bulgu ise koroidal ekskavasyondur (Resim 20). Bu durum, kitlenin tabanında bulunan reflektivitesi düşük (hipoekojen) tümör dokusunun, normalde yüksek reflektiviteye sahip olan koroidin yerini alması sonucu oluşan bir görüntüdür.
Genellikle lezyona seröz bir retina dekolmanı da eşlik etmektedir. Dekolman genellikle inferior kenarlardadır (Resim 20). Bazen vitreus hemorajisi de eşlik edebilir.
USG aynı zamanda tümör için uygulanan tedavinin etkinliğinin takibinde de önemlidir.
Silier cisim ve iris melanomlarında ön segmenti değerlendiren ultrasonografik biyomikroskopi daha anlamlıdır.
Koroidal Malign Melanom (MM) da Ayırıcı Tanı (6-8):
1. Koroidal hemanjiom: Solid, düzenli ve yüksek yansıtıcılı olan bir tümördür (Resim 22). Vasküleritesi malign melanomdan çok daha azdır. Koroidal hemanjiomlar, yapılarındaki çok sayıda büyük kan damarları ve ortalarında kan dolu boşluklara bağlı olarak malign melanoma göre çok daha yüksek yansıtıcılığa sahiptirler (Resim 22c). Genellikle posterior yerleşimli ve yüzeyden hafif kabarık kubbe şeklindedirler. Kenarlarda hafif seröz bir dekolman olabilir. Çocuklarda Sturge Weber’in bir komponenti olarak ortaya çıkan formunda ise tümör daha yaygındır ve yüzeyden kabarık değildir. Adeta koroidin kalınlaşması gibi gözükür. İki gözün klinik ve USG olarak karşılaştırılması tanı için önemlidir.

Resim 22a    Resim 22b    Resim 22c
    

2. Metastatik karsinom: Maligm Melanomdan farklı yönleri:
a. İç yapısı daha düzensizdir ve orta yüksek reflektiviteye sahiptir (MM’den yüksek)
b. İç vasküleritesi az veya yok
c. MM’a göre yüzeyden daha az kabarık ve lobüle yapısı var. Genellikle lezyonun ortasında bir çöküntü olabilir.
d. Retina dekolmanı eğer varsa MM’ye göre çok daha geniş ve büllöz olmaya meyillidir.
e. Seröz büllöz koroid dekolmanları eşlik edebilir.

3. Koroidal nevüs: Lezyon genellikle küçüktür, yüzeyden kabarık değil veya çok hafif kabarık olabilir (<3mm). USG’de oldukça yüksek reflektiviteye sahiptirler ve nonvaskülerdir. USG ile ayırt edilemeyen durumlarda takip edilmelidir.
4. Diskiform Lezyonlar: Genellikle beraberindeki drusen, eksuda ve diğer gözdeki benzer klinik bulgularla rahatlıkla ayırt edilebilirken, extrafoveal yerleşen, beraberinde diğer bulguların olmadığı durumlarda diskiform skarın neden olduğu yüzeyden kabarık lezyon tümörü taklit edebilir. A-modda genellikle 2-3 yüksek amplitüdlü çıkıntıya neden olur. Hemorajik diskiform lezyonların ayrımı daha zordur.
5. Koroidal hemorajiler
6. Koroidal osteom: Özellikle peripapiller yerleşmeye meyilli olan bu tümör koroidde kemik oluşumu ile karakterize, sarı renkli yüzeyden hafif kabarık bir tümördür (Resim 23). Kemikleşen bölgede çok yüksek reflektivite alınır. Lezyonun arkasındaki skleral ve orbital yapılarda belirgin gölgelenmeye neden olur.

Resim 23a      Resim 23b
   
7. Posterior nodüler sklerit (Resim 16)
8. Melanositom: Genellikle optik sinir başında yerleşen oldukça yoğun pigmentli tümörlerdir. İç yapısı düzenli, yansıtıcılığı yüksek ve nonvasküler yapılardır (Resim 24).

Resim 24
 

Entümesan kataraktlarda bazen özellikle transverse kesitlerde silier cisim veya periferik koroidden köken alan bir tümör gibi görülebilirler. Fakat diğer kesitlerde bu görüntünün alınmaması ile ayrılabilir.
2. Retinoblastom
Retinoblastomun USG tanısının temeli, lezyon içindeki kalsifikasyonu göstermeye dayalıdır (Resim 25). Bu kalsifikasyonlar yüksek reflektivitede parlak sinyaller üretir ve gölgelenmeye neden olurlar. Atipik formlarında USG ile tanı zordur fakat tedavinin takibinde çok faydalıdır. Tümörün regresyonu büyümesi ve rekürrensini tespit etmek açısından çok faydalıdır.

Resim 25a    Resim 25b    Resim 25c
 

Ayırıcı Tanı:
1. Prematürite retinopatisi (ROP)
2. Persistan hiperplastik primer vitreus (PHPV)
3. Coats’ hastalığı
4. Endoftalmi
5. Toksokara

Bu lezyonların hepsinde globun kronik dejenerasyonu sonucu kalsifikasyonlar ortaya çıkabilir. Fakat bu kalsifikasyonlar dekole retina veya kalınlaşmış koroid üzerinde plak şeklindeki kalsifikasyonlardır. Retinoblastomda görülen kümelenmiş kalsifikasyonlardan rahatlıkla ayırt edilebilir.
ROP’da tipik alarak bilateral asimetrik retina dekolmanı görülür. Çoğu vakada periferik retina yatışık kalırken arka kutuptaki retina öne doğru çekilir (Resim 26).


Resim 26


PHPV’da ise klinik olarak genellikle tek taraflı, küçük bir kornea ve küçük bir göz küresi vardır. Ekografik olarak lens arka kapsülü düzensiz, retrolentiküler bir membran varlığı ve ince bir lens yapısı görülebilir. Tipik olarak lens arkasından optik sinire doğru uzanan persistan hyaloid damara ait ince bir band görünümü vardır. Bazen arka kutupta traksiyonel dekolmana neden olabilir ve kinetik incelemede bu band içinde vaskülerite tespit edilebilir.
Coats’ hastalığında eksudatif retina dekolmanı vardır ve subretinal sıvı kolesterol kristalleri içerir. Bu kolesterol kristalleri düşük reflektiviteye sahiptir ve çok hareketlidirler.
Toksokara’da patognomonik bir ekografik bulgu olmamakla birlikte kalsifiye olabilen granülomatöz lezyonlar, bu lezyondan arka kutba uzanan membran yapıları ve traksiyonel retina dekolmanı veya retinal katlantılar tespit edilebilir.

OPTİK SİNİR PATOLOJİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
USG özellikle retrobulber optik sinir ve optik diskin değerlendirilmesinde öenmli bilgiler sağlayabilmektedir.
Optik diskde;
1. Optik sinir başı druseni: Transverse ve longitidunal B-mod incelemede (lensi bypass eden) yüksek reflektivitede kalsifiye nodül görülür (Resim 27).
2. Optik sinir başındaki C/D oranı: Büyük C/D oranları daha rahat tespit edilebilir. Vertikal transvers kesitte en iyi görülür.
3. Optik disk kolobomları da ekografik olarak tespit edilebilir.
Retrobulber optik sinirde;
1. Enflamasyon
2. Travma sonucu oluşan optik sinir avülsiyonu
3. Tümör’lerin tespitinde USG faydalıdır.
A-mod ile retrobulber optik sinirin çapı ölçülebilir. Retrobulber optik sinir çapında genişleme subaraknoid sıvı artışına bağlı olarak (papillödem, optik nevrit veya travma) veya solid tümöral kalınlaşmaya bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Resim 27 a-b  
 

BİYOMETRİ
USG’nin diğer bir çok önemli kullanım alanıdır. Aşağıdaki durumlarda globun aksiyel uzunluğunun ölçülmesinde kullanılır:
1. Göz içi lens hesaplamalarında,
2. Konjenital glokom, miyopi ve nanoftalmus’un (Resim 15) takibinde,
3. Lentiküler-aksiyel myopinin ayrımında,
4. Posterior stafilom tespitinde kullanılmaktadır (Resim 28).

Resim 28


ARTEFAKT OLUŞUMU
Aşağıdaki durumlarda artefaktlar oluşabilir ve ekogramın kalitesini bozabilir:
1. Prob üzerine konan ara maddenin yetersizliği (B-mod taramada)
2. Göz içindeki hava veya gaz habbecikleri (hiç bir ses penetrasyonuna izin vermez) (Resim 29a)
3. Skleral çökertme materyali (yüksek reflektivite ve gölgelenmeye neden olur)
4. Göz içindeki silikon yağı (ekogramı olduğundan daha büyük gösterir ve ciddi ses atenüasyonu ve gölgelenme nedeniyle fundusun değerlendirilmesini engeller (Resim 29b).

Resim 29a      Resim 29b
   

Son yıllarda yeni bilgisayar sistemlerinin gelişmesiyle 3-boyutlu USG görüntüleri ile ilgili çeşitli çalışmalar sürmektedir. Bu çalışmaların temel amacı ise ekogramda görülen görüntüyü hekimin daha rahat bir şekilde algılaması ve intraoküler patolojik yapıların hacimlerinin de ölçümlerinin sağlanabilmesidir (9).


KAYNAKLAR:
1. Mundt GH Jr, Hughes WF Jr. Ultrasonics in ocular diagnosis. Am J Ophtahlmol 1956; 41:488.
2. Bronson NR. Development of a simple B-scan ultrasonoscope. Trans Am Ophthalmol Soc 1972; 70:365.
3. Ossoinig KC. Standardized echography: basic principles, clinical applications and results. Int Ophthalmol Clin 1979;19:127.
4. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD et al. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991; 98:287.
5. Fuller Dg, Snyder WB, Hutton WL, Vaiser A. Ultrasonographic features of choroidal malignant melanomas. Arch Ophthalmol 1979;97:1465.
6. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophthalmic ultrasound. In Ryan SJ, 3rd edition, Volume I, Mosby, St Louis, 2001, p:224-306.
7. DiBernardo C. Ultrasonography. In Vitreoretinal disease, The essentials. Regillo CD, Brown GC, Flynn HW eds. Thieme, New York, 1999, p:65-86.
8. Fisher YL. Ophthalmic contact B-scan ultrasonography. In Retina-Vitreous-Macula, Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green WR eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, p:47-54.
9. Fisher YL, Ciardella AP, Slakter JS, Chang AA, Hanutsaha P, Fenster A. Three-dimentional ophthalmic ultrasonography of the posterior segment. In Retina-Vitreous-Macula, Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green WR eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, p:55-60.

Back to content | Back to main menu