PROF.DR.ŞENGÜL ÖZDEK

Go to content

Main menu

Göz içi Enfeksiyonu (Endoftalmi)

Diseases

Endoftalmi bakteriyel fungal ya da parazitik mikroorganizmalar tarafından göz içi dokuların invazyonu sonucu ortaya çıkan enflamatuar bir cevap olup bu enflamasyonun sklera, tenon kapsülü ve orbita yumuşak dokularına ulaşması panoftalmi adını almaktadır. Non enfeksiyoz ya da aseptik endoftalmi katarakt ameliyatlarından sonra göz içinde kalan lens materyeline karşı gelişen immün reaksiyondur.
 Endoftalmi olgularında klinik tablo geniş bir spektrum göstermektedir: Yüksek virülanslı mikroorganizmalarla (S. Aereus, Streptecoccus, Pseudomonas, Proteus tipleri) meydana gelen endoftalmilerde şiddetli hipopiyon, ağrı, fundus reflesinin kaybı ile seyreden akut fulminant bir enfeksiyon tablosu izlenirken düşük virülanslı mikroorganizmalar ile gelişen endoftalmilerde (S. Epidermidis, P. acnes vb) ise görmeyi bir miktar azaltan hafif ağrılı, bazen kronik seyreden düşük şiddetli bir enflamasyon şeklinde ortaya çıkmaktadır. Endoftalmi olgularının çoğunluğunda kaynak kişinin kendi oküler florasının kolonizasyonudur. Özellikle normal kapak cildinde ve konjonktivada yer alan Stafilokok türleri, P. acnes, postoperatif endoftalmide sıkça izole edilen mikroorganizmalardır.
 Düşük görülme sıklığına karşılık endoftalmi genellikle gözün anatomik ve fonksiyonel kaybıyla sonuçlanabildiğinden oftalmolojideki en önemli rahatsızlıkların başında yer almaktadır. Günümüzde tedavi yaklaşımlarının en tartışmalı olduğu acil konulardan birisidir.
Endoftalmilerde Klinik Sınıflandırma :
A - Egzojen Endoftalmi
   1- Postoperatif endoftalmi
          a - Akut  postoperatif endoftalmi
          b - Geç başlayan postoperatif endoftalmi
          c - Bleb ile ilişkili  endoftalmi
  2- Posttravmatik endoftalmi   
B- Endojen endoftalmi
 
 Endoftalmi Sıklığı:
 Endoftalmi  postoperatif olgularda %0,05 oranında görülmektedir. En yüksek oranda  glokom cerrahisi sonrası (%0,20) izlenmektedir. Katarakt  cerrahisi sonrasında (%0,04), sekonder intraoküler lens implantasyonu sonrasında %0,20,  pars plana vitrektomi sonrasında %0,03, oranında izlenmektedir. Türkiye’de katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi oranı %0,4 e yakın olarak bildirmiş  olup ABD de katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi riskinin 10 katıdır.
 Endoftalmilerde Risk Faktörleri :
Katarakt insizyon yeri olaya katılan en önemli faktörlerden biri olup, daha geç dönemlerde yara yeri sızıntıları, kullanılan tekniğe ait sütür sorunları, ince yüzeyli filtrasyon blebleri giriş yolunu oluşturabilmektedir. Bunun yanısıra sütür alınması, ikincil cerrahi manüpülasyonlar, kontamine göz içi lensleri, donör kornealar ve irigasyon sıvıları ,lakrimal sisteme ait enfeksiyon, blefarit, kontamine göz damlaları ve cerrahi aletler de kontaminasyonu kolaylaştırıcı faktörlerdir.
Akrilik lenslerde S. epidermidis enkübasyon süresinin daha kısa ve kontaminasyonun PMMA lenslere göre çok daha fazla olduğu deneysel olarak gösterilmiştir. Heparin kaplı lenslerde endoftalmi riski %0,05, PMMA lenslerde ise %0,33 bulunmuş olup pek çok çalışma Heparin kaplı lenslerin endoftalmi riskini azalttığını göstermiştir.
Diabet, immün yetmezlik, alkol ve damar yoluyla uyuşturucu kullanımı endoftalmi riskini arttıran sistemik faktörler arasındadır. Endoftalmi görülen olguların %14-21’inde DM olduğu ve riskin diabetik retinopatili olgularda belirgin olarak yüksek olduğu bildirilmiştir.
Penetran yaralanma sonrası kesi yerinde enfeksiyon, lens kapsül rüptürü, primer sütürasyonun 24 saattten geç yapılması gibi durumlarda endoftalmi riskinin yüksek olduğu belirlenmiştir.
 Son zamanlarda glokom filtrasyon cerrahisinde antimetabolitlerin artan sıklıkta kullanımı ile birlikte kistik bleb ve bleb sızıntıları ile ilişkili enfeksiyonlarda artış görülmektedir. Mitomisin C ile tedavi edilen gözlerde yapılan histolojik çalışmalar sızdıran bleblerde gevşek bağ dokusu ve kan damarı yetersizliği olduğu  gösterilmiştir. Kistik, iskemik ve özellikle ince duvarlı blebler hiçbir antiproliferatif ajanın kullanılmadığı sızdıran bleblerden daha yüksek enfeksiyon riski ile sonuçlanmaktadır. Antimetabolit kullanılan birçok blebte kronik ve intermitant sızıntı kaydedilmiştir. Antimetabolitlerin kullanımı ciddi görsel bozuklukla sonuçlanabilecek bleb ile ilişkili endoftalmilerin insidansını arttırmaktadır ve bu yüzden sadece konvansiyonel filtrasyon cerrahisinde başarısız olunan olgularda uygulanması önerilmektedir.
Nadir görülen endoftalmi formu olan endojen endoftalmiler (metastatik endoftalmi), genellikle ağır sistemik hastalığı olan immünsuprese, artifisyel kapak valvi olan, uzun süre kateterize edilmiş ya da intravenöz ilaç bağımlılığı olan kişilerde, septisemi ve vücudun çeşitli yerlerindeki apselerden kaynaklanabilir.
 Endoftalmilerde Klinik Bulgular:
 a-Akut Postoperatif Endoftalmiler: Cerrahiyi takiben ilk 6 hafta içerisinde ortaya çıkmaktadır. Tanıda ağrı %85-88 oranında ilk bulgu olarak bildirilmektedir. Künt, sinsi şekilde başlayan ağrının artması da virülansı yüksek bir mikroorganizmayı işaret etmektedir. Travmatik endoftalmilerde ise ağrının yanı sıra kapak ödemi, kızarıklık, ortam opasiteleri ve görme azalması travmaya bağlı enflamatuar cevap olarak da ortaya çıkabileceği için endoftalmi bulgularının atlanmasına neden olabilmektedir. Endotelyal prensipitatlar, hipopiyon, fundusun aydınlanmasını engelleyen şiddetli vitritis, kırmızı reflenin kaybolması da tabloya eklenebilir. Diğer izlenebilen bulgular üst kapakta ödem, kemozis, konjonktivada hiperemi şeklindedir. Akut postoperatif endoftalmi en sık katarakt cerrahisi sonrasında ortaya çıkmaktadır.
Etken Patojenler: EVS grubunun verilerine göre katarakt cerrahisi ve sekonder İOL implantasyonu sonrası akut postoperatif endoftalmilerde %70 Koagülaz (-) Stafilakok (en sık S. Epidermidis), %10 Staf Aereus, %9 Streptecoccus Viridans, %2 Enterokok tipleri, %3 diğer gram (+) bakteriler, %6 gram negatif bakteriler etken patojen olarak saptanmıştır. Postoperatif endoftalmiler en sık katarakt cerrahisi sonrasında karşımıza çıkmaktadır.
b- Geç Postoperatif Endoftalmiler: İlk cerrahiden aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilen sıklıkla şiddeti fazla olmayan, tekrarlayıcı, sistemik ve topikal streoidlere kısmen cevap veren bir üveit şeklidir. Hafif bir ağrı, hipopiyonlu ya da hipopiyonsuz granülamatöz üveit, vitreus aktivitesi, kapsüler kalınlaşma ve daha sonra plak oluşumu ve görme kaybı ile kendini gösterebilmektedir. Başta Propioniobakterium acnes olmak üzere düşük virülanslı tüm mikroorganizmalar etken olabilir. Nocardia, koagülaz negatif Stafilokoklar, Candida parapsilosis, Mycobacterium, Corinebacterium literatürde en sık üzerinde durulan etkenlerdir. Standart Endoftalmi tedavisinden sonra zaman zaman aktive olarak nüksler gösterdiğinden hem tanı hem de tedavide zorluklar çıkabilmektedir.
c- Bleb ile İlişkili Endoftalmiler: Glokom filtrasyon cerrahisi sonrası erken dönemde gelişebileceği gibi genellikle geç dönem enfeksiyonları izlenmektedir. Bu olgularda 2 tip bleble ilişkili enfeksiyon izlenmektedir.
-Blebitis : Sadece ön segmenti içine alan ve iyi prognozlu tipidir. Bleb ile ilişkili enfeksiyonların vitreusu içine akut fulminant endoftalmiden ayrımı için son zamanlarda bu terim kullanılmaktadır.
-Bleble ilişkili endoftalmiler: Cerrahiden aylar, hatta yıllar sonra gelişebilen ve vitreusu da içene alan bu enfeksiyon tipi nadiren postoperatif erken dönemde izlenmektedir. Erken bleble ilişkili endoftalmilerde geç dönem endoftalmilere  göre daha düşük virülanslı mikroorganizmalar (P. acnes ve S. epidermides) etkendir. Geç başlangıçlı bleble ilişkili endoftalmilerde ise Streptokok tipleri ve gram negatif bakteriler H. İnfluenza gibi daha virülan mikroorganizmalar etken olarak karşımıza çıkmaktadır.
2-Posttravmatik Endoftalmi: Tüm endoftalmilerin %10-30’u travma sonrasında görülebilmektedir. Travma ile ilişkili endoftalmilerde %75’inde etken gram (+) mikroorganizmalar iken özellikle Bacillus Sereus, Stafilokokus Epidermidis, ve Streptekok suşları en sık karşılaşılan etkenlerdir. Funguslar travmatik endoftalminelerde de nispeten nadir görülen ajanlardan olup  travmatik endoftalmilerin %8 ini oluştmaktadır. Bacilluslar travma sonrası %67’ye varan oranlarda endoftalmi etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. B cereus ürettiği ekzotoksin, enterotoksin ve proteolitik enzimler nedeniyle en virülan mikroorganizmalardan biri olup kısa sürede gözü tahrip ettiğinden en kötü görme sonuçları bu etken ile enfekte olgularda izlenmektadır.
Oküler travma sonrasında ağrı, kızarıklık, ortam opositeleri ve görme azalması gibi endoftalmi bulguları görülebildiğinden posttravmatik endoftalmilerin tanısı oldukça zordur. Göz içi yabancı cisimler kontamine olmakla birlikte demir ya da çelik parçalarının enfeksiyon oluşturmaya daha meyilli olduğu gösterilmiştir. Tüm çıkarılan yabancı cisimlerin kültüre edilmesi gerekmektedir.
  B-Endojen Endoftalmilerde Klinik: Kendini yoğun vitritis ile gösteren bir endoftalmi formu olan endojen endoftalmilerde dikkatli hikaye alınmadığında kolaylıkla iridosiklit ya da ön vitritis ile karışabilir. Endoftalmi etkenlerinin spektrumu diğer endoftalmi etkenlerinden belirgin şekilde farklılık gösterir. En sık görülen etkenler Basilus türleri, Streptokoklar, N. menenjitis,  S. aereus, ve H. ifluenza’dır. Fungal endoftalmilere özellikle lösemili  olgularda ve intravenöz ilaç bağımlılarında sık rastlanır.
 Endoftalmilerde Tanı Yöntemleri :
 Konjonktiva, kapak kenarı ve bleblerden sürüntü örnekleri alınarak mikrobiyolojik çalışma yapılmalıdır. Kültür için ikinci aşamada göz içi sıvılardan örnekler alınmalı ve bu örnekler kültürün yanı sıra serolojik incelemeler için de kullanılmalıdır. Bunun yollarından biri vitreus biopsisi ve ön kamaradan aköz örneği alınmasıdır. Vitreus örneği 25 gauge iğne, infüzyonsuz vitreus kesicisi, ön kamara infüzyonlu vitreus kesici ile, standart pars plana vitrektomi teknikleri ile alınabilmektedir.
 Göz İçi Sıvı Aspirasyonları : Ön kamara  tüberkülin enjektörü ile limbusa yakın non enfekte korneadan girip pistonun yavaşça çekilmesi ile alınabilir. İğne geri çıkarıldıktan sonra pamuk aplikatör ile kornea kesisine 30 sn bası yapılması kaçakları önleyecektir.
 Vitreus Tap : Hasta eğer afak veya ön kamara lensi varsa arka kapsülün intakt olmadığı durumlarda hemen ön kamara örneğinin alınmasını  takiben aynı yerden 22-23 gauge steril tüberkülin iğnesinin pupil yoluyla ön vitreusa yönlendirilmesi ile yapılabilir. Arka kapsül eğer intakt ise daha önceden yapılan USG ile retina dekolmanı olmayan olgularda inferotemporal pars plana bölgesinden limbusa 3,5-4 mm uzaklıktan girilmesini takiben tüberkülin iğnesini göz merkezine doğru yönlendirilerek 0.2.- 03 ml vitreus örneği alınır. Kültürün operasyon odasında yapılması çok önemlidir. İnokülasyon işlemi sırasıyla 1- Kanlı agar 2- Çukulota agar 3- Sabouraud besi yeri 4- Thioglycolatte besi yerine yapılır. 5- Alınan metaryalden birer tamla Gram ve Giemza boyama için lamellere damlatılır. Bu testlerin duyarlılığı %50-70 iken PCR son yıllarda %92’ye varan duyarlılığı ile değerli bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Moleküler biyolojinin klinik tanı yöntemlerine uygulanması ile gelişme fırsatı bulmuş bu teknik endoftalmi olgularında da araştırma alanı bulmuştur. Özellikle yavaş ve zor üreyen mikroorganizmaların (P.  acnes, A. israili, Funguslar vb) saptanması, mikroskopide etkenin saptanamadığı ve kültürde üreme olmayan olgularda bunun doğrulanması için çok faydalı bir tetkiktir. P. acnes, S. epidermidis, Korinobakteriyum tipleri ile oluşan geç postoperatif endoftalmilerde genellikle mikroskopik ve kültür değerlendirmelerinde negatif sonuç alındığı bildirilmiştir. Kültürde yavaş üreyen bu mikroorganizmaların konvansiyonel yöntemler ile belirlenmesi zordur.  PCR etkenin hızlı ve duyarlı bir şekilde saptanmasını sağlamasına rağmen günümüzde diagnostik kültürün yerini tamamen alamamaktadır. Bunun nedeni kültürler etken ajanın saptanması ve en önemlisi etkenin antibiyotik direncinin belirlenmesini sağladından geçerliliğini korumaktadır. Aynı zamanda bu testin maliyetinin de yüksek olması kullanımını sınırlayan bir diğer faktördür.
 Endoftalmi olgularında antibiyotik almadan önce vitreus örneği alındığında %61-80 inde kültürde üreme elde edilirken vitreus örneğinin alınmasından önce sistemik, perioküler ve topikal antibiyotik kullanılan olguların %0-20’sinde kültürde üreme görülmüştür. Bu nedenle örnekler tedaviye başlamadan önce alınmalıdır. Kültürde üreme oranının az olmasının diğer nedenleri; yeterli miktarda örnek alınamaması, transport yetersizliği, sonucun erken negatif rapor edilmesi sayılabilir. Endoftalmi etkeninin belirlenmesinde en iyi yol hem aköz hemde vitreustan örnek alınmasıdır. Katarakt cerrahisi sonrası görülen P. acnese bağlı endoftalmilerde ise ön kamaradan hatta kapsül içinden örnek alınmasının vitreus kültürlerine oranla daha değerli olduğu bildirilmektedir. İnfüzyon açılmadan okütom ile alınan ilk örneğin (dilue olmadan) tanı koymada en değerli materyal olduğu gösterilmiştir.

Endoftalmilerde Proflaksi :
Ameliyat öncesi topikal antiseptik ya da antibiyotikler kullanılarak göz yüzeyindeki mikroorganizmaların sayısının azaltılması ve ameliyat esnasında ve sonrasında topikal, subkonjonktivol, sistemik yollarla oküler dokulara iyi bir antibiyotik difüzyonunun sağlanması proflakside 2 önemli yaklaşım şeklidir. Son yıllardaki yayınlar gözden geçirildiğinde bakteriyel endoftalmilerde en önemli kaynak kişinin kendi oküer florası olduğundan Povidon İodine (%1-5 lik solüsyon) ile proflaksi önem kazanmaktadır. Topikal antibiyotiklerin postoperatif kullanılması ile endoftalmi insidansının azaltılabileceği uzun yıllardır şiddetle ileri sürülmekle birlikte fikir birliğine varılamamış tartışmalı konulardan biri olup antibiyotiklere rezistans gelişimine neden olabilen bir uygulamadır. Ameliyat öncesi saat başı bir damla 6 saat boyunca damlatılan Siprofloksasin’in aköz seviyeleri araştırıldığında %59 penetrasyonu olduğu gösterilmiş ve cerrahi öncesi etkili profilakside ilk tercih olarak kullanılabileceği belirtilmektedir. Subkonjoktival veya intravenöz kullanılan pek çok antibiyotiğin vitreus kavitesinde yeterli teropatik seviyeye ulaşamadığı bildirildiği gibi enflamasyon, travma gibi kan retina bariyerini etkileyen durumlarda konsantrasyonun değiştiği de bilinmektedir. Afak ve vitrektomize gözlerde sistemik uygulanan Seftazidim vitreusta bir çok endoftalmi etkeni için MİK 90 düzeylerinde konsantrasyonlara ulaşabilmektedir. BSS irigasyonuna antibiyotik eklenmesi postoperatif  endoftalmi proflaksisinde kullanılan bir diğer  yöntemdir. 0.1 ml. Gentamisin 500 ml. BSS içine eklenerek 0.008 mg/ml konsantrasyonda kullanılabilir. Bazı cerrahlar postoperatif endoftalmiyi engellemek için rutin olarak irrigasyon sıvılarına antibiyotik eklemektedir. Ancak deneysel çalışmalarda irigasyon solüsyonları ile verilen antibiyotiklerin farmakokinetik ve farmokodinamik verilerine bakıldığında çoğunun yeterli etkinlik gösterebilecek konsantrasyonlara ulaşamadıklarını ve hızla elimine olarak bakterisidal etkinlik göstermeleri için vitreusta yeterli süre kalamadıklarını göstermektedir. Ayrıca kistoid maküla ödemi gibi komplikasyonlar da bildirildiği için irrigasyon sıvılarında antibiyotik kullanımı tartışmalı konular arasındadır. Ameliyat bitiminde subkonjonktival 0,2 ml (8 mg) Gentamisin enjeksiyonu bakteriyal büyümeyi erken fazla inhibe ederek endoftalmi insidansını azatlığı bildirilmekle birlikte subkonjonktival antibiyotik uygulaması ile belirgin aköz konsantrasyonları sağlanmasına rağmen tek bir subkonjonktival enjeksiyon ile yeterli vitreus konsantrasyonlarının sağlanma olasılığının çok düşük olduğu gösterilmiştir.  Subkonjonktival antibiyotik uygulanmasına rağmen endoftalmi görülen olgular bildirildiğinden subkonjonktival yolla verilen Antibiyotiklerin de etkinliği sorgulanmakta ve potansiyel tehlikesi nedeniyle yapılıp yapılmaması tartışmalı kalmaktadır.                                   
 a-Akut Postoperatif Endoftalmide Tedavi: Endoftalmi şüphesi olduğunda olgu endoftalmi tanısı almış gibi değerlendirilmeli ve mümkün olduğu kadar çabuk ve agresif şekilde tedaviye başlanmalıdır. Gram boyamanın sonucu bile beklenmeden başlanacak olan tedavinin bundan sonra yapılacak olan mikrobiyolojik çalışmaları olumsuz etkileyebileceği bilinmesine rağmen ilk birkaç saatte tedaviye başlanması son derece önemlidir.
 İntravitreal Antibiyotikler:
 Kan aköz bariyerinin by pas edilmesi sağlandığından  intravitreal antibiyotik uygulaması endoftalmi tedavisinde son derece önem kazanmıştır. Tedaviye başlarken geniş spektrumlu  retina toksisitesi az olan Gram (+) ve gram (-) anaerob bakterilere etkili ikili antibiyotikler seçilmelidir. Bu özellikleri sağlayan güncel antibiyotikler Vankomisin ve Amikasin/Seftazidim’dir. İntravitreal antibiyotiklerin en önemli komplikasyonu retina toksisitesi olup  retina hasarının önlenmesi için mümkün olduğunca iğne ucu vitrues santraline doğru yönlendirilmeli ve hassasiyetle dozu ayarlanmış antibiyotik mümkün olduğunca yavaş enjekte edilmelidir.
Vankomisin: Akut postoperatif endoftalmide tüm gram (+) mikroorganizmaların ve Metisiline Rezistans Stafilokokus Aereus’un bu antibiyotiğe duyarlı olduğu gösterilmiştir. 1 mg/0,1 ml intravitreal olarak kullanımı retinaya non toksik olduğu gösterilmiştir. Gram pozitif mikroorganizmalara karşı intravitreal Vankomisin kullanımı tartışmasız olarak kabul edilirken endoftalmiye neden olabilen Gram negatifmikroorganizmalara karşı antibiyotik seçimi ise endoftalmi tedavisinin tartışmalı konuları arasındadır. Aminoglikozidlerden Amikasin ve Gentamisin’in gram negatif etkenlere karşı kullanımı sıklıkla yararlı olmakla birlikte Seftazidim gibi 3. jenerasyon Sefalosporinler son zamanlarda üzerinde durulan alternatiflerdir. Endoftalmilerde Gram negatiflere karşı son zamanlarda Aminoglikozitlere göre daha çok tercih edilen antimikrobiyal halini almaktadır. Vankomisin kullanımı genellikle güvenli iken özellikle Gentamisin’in maküler toksisiteye neden olduğu gösterilmiştir. Aminoglikozit ile ilişkili maküla infarktlarının yüksek konsantrasyonlarda oluştuğu düşünülmektedir ve bu durum özellikle yatan hastalarda gravite etkisi ile maküla bölgesinde ilaç toplanmasına bağlanmaktadır. Aminoglikozitler primer toksisitelerini nöron ve iç retina tabakasındaki glialarda iskemi ve infarkta yol açarak gösterirler. Seftazidim’in ise bunların tersine Amikasin ve Gentamisin’e göre retina toksisitesi riski daha düşük olup teropatik indeksi yüksektir. Bununla birlikte Vankomisin olmaksızın vücut ısısında Seftazidimin vitreusta presipitatları gösterilmiştir.
                  Amikasin                      Seftazidim
-Konsatrasyona bağlı öldürme etkisi
-Vankomisin ile birlikte Enterokok, Streptekok ve Stafilokok tiplerine karşı sinerjistik etkilidir
-Presipite olmaz. -Retinal toksisite riski düşük
-Geniş teropatik indeks
-Endoftalmide vitreusda çok etkilidir.
-Hipoksik ve asidik ortamlarda daha aktif
- Vitreusta presipite olabilir
 Amikasin ve Seftazdim’in invitro etkinliklerinin eşit olduğu saptanmıştır. Aminoglikozitler ve Vankomisin “ön yolla” elimine olan ilaçlardır. Bu nedenle bu ilaçların vitreus yarılanma ömürleri uzun olup enflamasyon olmayan gözlerde yarılanma ömrü 20-30 saat kadar olan bu ilaçların inflamasyon durumlarında vitreus yarılanma ömürleri kısalmaktadır. Beta Laktam grubu antibiyotiklerin da içinde olduğu ilaç grubu retinadan aktif transport mekanizması ile elimine edildiği için vitreus yarılanma ömürleri daha kısa olmakla birlikte enflame gözlerde transport pompasının bozulması nedeniyle bu ilaçların yarılanma ömrü uzamaktadır. İntravitreal tekrarlayan enjeksiyondan sonra ilaç birikimi retinal toksisiteye neden olabileceği için eğer olgunun kliniğinde düzelme olmaz ise intravitreal enjeksiyon 48-96 saat sonra tekrar edilebilir. Aminoglikozit grubu antibiyotiklerde tekrarlayan intravitreal uygulamalarında retina toksisitesi riskiyüksektir.  
 Kortikosteroidler:
 Bakteriyal endoftalminin tedavisinde intravitreal kortikosteroid kullanımı tartışmalı konulardan biridir. Endoftalmi vitrektomi çalışma grubunda intravitreal steroitlerin çalışılmaması bu konunun tartışmalı kalmasını neden olmuştur. Endoftalmili gözlerde prognozun kötü olması iki yıkıcı gücün etkisi ile olmaktadır: Bunlardan birincisi bakteriyel enfeksiyonun yol açtığı bakteriyel invazyon, ikincisi ise vücudun savunma mekanizmalarının buna karşı verdiği yanıttır. Hem enfeksiyonu hem de inflamasyonu kontrol edebilmek için bakteriyel endoftalmide kortikosteroid ve antibiyotiklerin uyumlu bir şekilde kullanılması gerektiğine inanılmaktadır. Endoftalmi vitrektomi çalışma grubu katarakt cerrahisi sonrası ya da sekonder İOL uygulaması sonrasında endoftalmi gelişen hastalarda intraoküler antibiyotik tedavisinden bir gün sonra oral Prednizolon (1 mg/kg) başlanmasını tavsiye etmektedir. Steroidlerin oral kullanımının ara sıra relatif ya da kesin olarak kontraendike olabildiği göz önüne alınarak intravitreal steroidlerin oral steroidlere destekleyici olup olmadığı araştırılmıştır. Taraprasod ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif bir çalışmada intravitreal  Deksametazon verilen grupta inflamasyonun çok daha çabuk düzeldiğini ancak görme keskinliği sonuçlarının 2 grupta istatiksel olarak anlamlı farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Hızlı ve kısa etkili olduğundan enjektable Deksametazon tercih edilmeli ve 0.4 mg/0,1 ml. lik dozun retina için non-toksik olduğu gösterilmiştir. 800 μg’dan yüksek dozların dış pleksiform ve dış nükleer tabakalar arasında vakuolizasyona neden olduğu bilinmektedir.
Steroidlerin potansiyel dezavantajları ise enfeksiyon kontrol mekanizmalarının suprese olma olasılığı ve tek başına ya da antibiyotik kombinasyonunda kullanıldıklarında steroidlerin toksik reaksiyona neden olabilmeleri, Vankomisin’in intravitreal yarılanma ömrü üzerinde değişiklere neden olabilmesidir. Pnömokok ile enfekti gözlerde intravitreal AB + Deksametazon verilmesi Vankomisinin 48 saat olan yarılanma ömrünü 84 saate uzatmaktadır. Ancak S. epidermidis ile yapılan benzer bir çalışmada intravitreal Deksametazon’un Vankomosin’in yarılanma ömrünü kısalttığı bildirilmiş ve bu farklı sonuçların kan aköz bariyerindeki bozulma sonucu olabileceği düşünülmüştür. Diğer yandan steroidler enfeksiyonun progrosyonunu maskeleyebilmektedir. Shah ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada katarakt ameliyatından sonra görülen endoftalmilerde, sadece intravitreal antibiyotik verilen ve intravitreal antibiyotikle birlikte intravitreal Deksametazon verilen grup kıyaslandığında 6 ay sonunda görme keskinliği sonuçlarının iv ab+ iv steroid verilen grupta daha kötü olduğu ortaya çıkmış ancak bu sonuç intravitreal steroidlerin kullanıldığı grubun daha kötü prognozlu olguları kapsadığı tenkidini almıştır. İrvine ve arkadaşları, gram negatif endoftalminin retrospektif değerlendirilmesinde intravitreal antibiyotik ve Deksametazon ile tedavi edilen endoftalmili gözlerin yalnız intravitreal antibiyotikle tedavi edilen gözlerle kıyaslandığında nihai görme keskinlikleri sonuçlarının intravitreal steroid alan grupta bir miktar daha iyi olduğunu gözlemlemiştir. Endoftalmide steroidlerin topikal, perioküler ve sistemik uygulanması için genel bir görüş birliği bulunsa da intravitreal steroid uygulaması halen tartışmalıdır. Sonuçta literatürde intravitreal steroidlerin endoftalmi tedavisinde kullanımı ile ilgili yapılan araştırmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir.
Sistemik Antibiyotikler:
 Penetrasyonlarının kısıtlı olması, sistemik yan etkileri, maliyetlerinin yüksek olması ve belirgin intraoküler konsantrasyonlarını 48 saatte oluşturalabilmeleri gibi nedenlerle sistemik antibiyotiklerin kullanımı endoftalmi tedavisinin tartışmalı konuları arasındadır. Ancak endoftalmilere enfeksiyöz sklerit, skleral apse, orbital selülit, korneal ring apse, ateş gibi durumlar eşlik ettiğinde mutlaka sistemik antibiyotik uygulaması gerekmektedir. Örneğin intravitreal uygulamada iyi bir kombinasyon olan Vankomisin-Amikasin için aynı durum sistemik uygulamada farklıdır. Öncelikle Vankomisinin sistemik uygulama sonrasında göze penetrasyonu çok kısıtlıdır ve birlikte uygulandığında nefrotoksik ve ototoksik etkileri artmaktadır.
 Endoftalmi vitrektomi çalışma grubunda Amikasin ve Seftazidim intravenöz olarak uygulanmış ve intravenöz antibiyotik uygulanmayan grup ile karşılaştırıldığında 2 grup arasında görme keskinlikleri açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. EVS sonuçları katarakt cerrahi sonrası oluşan endoftalminin tedavisinde intravenöz antibiyotik tedavisinin dışlanmasını desteklemektedir. Bilinen klasik antibiyotiklerin oküler penetrasyonu zayıf olduğu için yeni bileşikler arayışına yönelinmiştir. Son zamanlarda 2. ve 3. kuşak Flourokinolonlara karşı gelişen direncin bu grup antibiyotiklerin en sık oküler patojenlere karşı tedavi başarısını azaltmaktadır. Yeni kuşak Flourokinolonlar son zamanlarda bu oküler patojenlerin direncini yenmek için  kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar 3. kuşak Levofloksasin ve 4. kuşak Flourokinolon olan Moksifloksasin ve Gatifloksasin’dir. Siprofloksasin ve Ofloksasin etkisini DNA Giraz enzimini inhibe ederek gösterilirken, Moxifloksasin ve Gatifloksasin ise  bakterilerdeki DNA Giraz ve DNA Topoizomeraz enzimini inhibe ederek etki göstermektedir. 2. jenerasyon Flourokinolonlar (Siprofloksasin ve Ofloksasine) karşı tek gen mutasyonu ile 10 milyon  bakteriden 1 tanesinde direnç gelişebilmektedir. Ancak 4. jenerasyon Flourokinolanlar spontan mutasyon ile rezistans gelişimini önlemek için geliştirilmiş ve 4. jenerasyon Flourokinolonlara karşı rezistans gelişimi için DNA Giraz ve DNA Topoizomerazın birlikte mutasyona uğraması gerekmektedir. Bu 10 trilyon bakteriden ancak 1 inde direnç gelişebileceği anlamına gelmektedir. Oküler enfeksiyonlarda 1 Trilyon bakteri yüküne bile ulaşmak imkansız olduğu için 4. jenerasyon Flourokindonlara karşı direnç gelişimin son derece az olduğu gösterilmiştir. Mather ve arkadaşlarının yaptığı invitro çalışmada S. aereusun Siprofloksasin ve Ofloksasine karşı dirençli iken Moxifloksasin ve Gatifloksasine karşı duyarlı olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada Streptokokus viridans’a karşı Moxifloksasin, Gatifloksasin ve Levoflaksasinin etkili olduğu saptanmıştır. Koagülaz negatif Stafilokokların Siprofloksasin ve Ofloksasine dirençli suşlarına karşı Moksifloksasin ve Gatifloksosinin etkili  olduğu saptanmıştır. 4. jenerasyon Flourokinolonlorın Gram pozitif bakterilere karşı daha etkili olduğu ve bunların gram negatif bakterilere karşı etkinliklerinin diğer jenerasyon Flourokinolonlar ile aynı olduğu saptanmıştır. Düşük AB direnci, düşük MİK değerleri ve yüksek doku konsantrasyonları  endoftalmilerde etkili antibiyıotik tedavisi için gereklidir. Hariprosed ve arkadaşları oral uygulama sonrasında (2 x 400 mg/gün) Gatifloksasinin non iflame gözlerde aköz ve vitreusta postoperatif,  posttravmatik,  bleble ilişkili endoftalmilerdeki en yaygın endoftalmi etkenler için teropatik konsantrasyonlara ulaştığını göstermiştir. Gatifloksasin oral uygulama sonrasında S. epidermidis, S. aereus, Streptokok tipleri, P. acnes, H. influenza, Ecoli, B. cereus, Proteus mirabilis gibi ajanlara karşı vitreusta MİK90 konsantrasyonlarından daha yüksek konsantrasyonlara ulaştığı gösterilmiştir. En sık görülen endoftalmi etkenleri için düşük MİK değerinin olması,oral alınınca iyi tolere edilmesi ve %96 gibi mükemmel biyoyararlanımının olması ile gelecekte önemli bir endoftalmi silahı olarak kullanılabileceğimizi göstermektedir.
 Vitrektomi:
 İntrevitreal antibiyotik kullanımının endoftalmideki yeri herkes tarafından kabul edilirken vitrektominin yeri halen endoftalmi tedavisindeki tartışmalı konular arasındadır. Vitrektomi ile alınan vitreus örneğinin kültür ve mikroskopik inceleme için en ideal materyal olduğu gösterilmiştir. Vitrektominin ciddi görme kaybı olan, ilk tedaviye rağmen kliniği ilerleyen, fundusun kırmızı reflesinin kaybolduğu,  vitreus opasitesi nedeniyle fundusun izlenemediği, virülansı yüksek mikroorganizmalar ile mantarların neden olduğu, vitreus hemorojisi ve intraoküler yabancı cisim olan olgularda uygulanılması önerilmektedir.
Işık hissi pozitif ciddi endoftalmi olgularında acil vitrektomi önerilirken, görmesi ışık hissinden daha iyi seviyelerde olan olgularda diğer tedavi yöntemlerinin uygulanmasından sonra yeterli cevap alınamadığında geç dönemde vitrektomi uygulamasının daha yararlı olduğu bilinmektedir. Vitrektomi ile mikroorganizmaların üreyebileceği bir besi ortamı olan vitreusun uzaklaştırılması ile birlikte toksinlerin konsantrasyonlarının azaltılması sağlanır. Hastanın vizyonunu engelleyen opak ortam ortadan kaldırılması ile antibiyotiklerin daha optimal etki gösterebilmesi için yer açılır. Lokal ve sistemik uygulanan antibiyotiklerin vitreusa penetrasyonunun artmasının yanısıra oküler dokulara daha iyi dağılımı ve optimal doku konsantrasyonun sağlanması için gerekli antibiyotik dozu azaltılmaktadır. Enflamasyona bağlı traksiyonel vitreus membranlarının oluşumu için iskelet oluturacak olan vitreus kılıfı ortadan kaldırılır. Böylece siklitik membran, epiretinal membran formasyonu, fitizis bulbi gibi geç komplikasyonlar azaltılmış olur. Bunun yanında cerrahiye bağlı retina dekolmanı, retinal yırtıkların oluşabilmesi, intraoküler ilaçların yarılanma ömrünün kısalması, maliyetin daha yüksek olması ve vitrektomize gözlerde ilaç toksisitesinin daha yüksek oranda olması da dezavantajları arasındadır.
 Endoftalmi  Vitrektomi Çalışma Grubu ve Sonuçları :
 A.B.D.’de 24 merkezin katılımı ile  yürütülen bu çalışma randomize klinik bir çalışma olup bu çalışmaya sekonder İOL implantasyonu yapılan ya da katarakt cerrahisi sonrası 6 hafta içinde bakteriyel endoftalmi semptom ve klinik bulguları gelişen 420 hasta dahil edilmiş. Bu olgular acil Pars Plana Vitrektomi (PPV) ya da vitreus tap / biopsisi ile tedavi gruplarına ayrılmış.  Aynı zamanda random olarak intravenöz antibiyotik uygulanan ya da uygulanmayan gruba dahil edilmişler. Sonuçlar 3.,,9. ve 12. aylardaki vitreus saydamlığı ve görme keskinlikleri ile değerlendirilmiş.
 Başlangıç muayenesinden sonra 6 saat içinde tedaviye, başlanmış olup tüm hastalardan 0,1 ml ön kamara örneği alınmış. Vitrektomi grubuna dahil edilen hastalarda infüzyon sıvıları açılmadan 0,2 - 0,5 ml, TAP grubuna dahil edilen hastalardan ise okütom kullanılarak tek sklerotomi yoluyla vitreus biyopsisi ya da 0,1 – 0,3 ml lik vitreus örneği pars plana vitreus iğne aspirasyonu ile alınmış.
 Tedavide Kullanılan İlaçlar: Başlangıç TAP ve vitrektomi prosedürlerinden sonra tüm hastalara intravitreal enjeksiyon ile Amikasin (0,4 mg / 0,1 ml) ve Vankomisin Hidroklorid (1 mg /0, 1 ml.) uygulanmış. Vankomisin Hidroklorid (25 mg / 0,5 ml) Seftazidim (100 mg / 0,5 ml.) ve Deksametazon Sodyum Fosfat (6 mg/0,25 ml) subkonjonktival enjeksiyon yoluyla uygulanmış. Çevre enfeksiyon ya da kesi yerinden sızıntı izlenen olgularda ise topikal antibiyotikler Vankomisin Hidroklorid (5 mg / ml.), Amikasin 120 mg/ml) saatte bir damla kadar sık olarak, diğer durumlarda ise her 4 saatte bir verilmiş. Sistemik kortikosteroidler (Prednisone 5 ila 10 gün için günde iki kez 30 mg) oral olarak uygulanmış. İntravenöz antibiyotik gruplarına dahil edilen hastalara verilen ilaçlar: çoğu hastada her 8 saatte 2 gr Seftazidim, Penisilin allerjisi olan hastalarda bu ilacın yerine Siprofloksasin 2 x 750 mg/gün po verilmiş. 2. sistemik ilaç ise Amikasin  olup 7,5 mg/kg başlangıç intravenöz doz ve devamında her 12 saatte bir 6 mg/kg şeklinde uygulanmış ve hastalar bu tedaviyi 5-10 gün süreyle almışlar.
 Görme Keskinlikleri, Vitreus Berraklıklarının Kıyaslanması ve Sonuçları :
 Total hasta grupları için vitrektomi ve tap arasında görme keskinliği ve vitreus berraklıkları açısından önemli bir fark saptanmamış. VIT ve TAP kıyaslandığında ciddi görme kaybını (5/200 ve altı) yarıya indirme açısından vitrektominin daha değerli olduğu bulunmuş. Başlangıç muayenede ışık hissi düzeyinde görme keskinliği olan hastalar içinde enükleasyon ya da fitizis bulbi gibi durumlar TAP grubundaki hastalarda VİT grubundaki hastalara göre daha yaygın bir görme kaybı sebebi olarak bulunmuş. Benzer olarak vitreus opasiteleri daha yaygın olarak TAP grubunda GK azalması sebebiymiş. Böylelikle EVS bulguları sadece başlangıç muayenesinde ışık hissi düzeyinde görme keskinliği olan endoftalmi hastaları için vitrektomi kullanımını güçlü bir şekilde desteklemektedir. Başlangıç muayenesinde ışık hissinden daha iyi vizyonu olan hastalarda rutin olarak acil vitrektomi uygulanmasının görme keskinliği sonuçları ve vitreus berraklıkları açısından hiçbir avantajı bulunamamış.
 İntravenöz antibiyotik uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında GK ve vitreus berraklıkları açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamış. EVS’nin sonuçları katarakt cerrahisi sonrasında oluşan endoftalmi tedavisinde intravenöz antibiyotik tedavisinin dışlanmasını desteklenmektedir. Bu ilaçların sistemik toksik etkilerinin önlenmesi, maliyeti ve hastanede kalma süresinin uzunluğu bakımından kullanılmaması avantaj sağlayabilir. Ancak bu bulgular sadece bu çalışmada kullanılan intravenöz antibiyotikler için geçerlidir.
 2) Geç Başlayan Postoperatif Endoftalmilerde Tedavi:
  En sık görülen endoftalmi etkenlerden P. acnes endoftalmisinde tedavi protokolü oluşturulmamış olup literatürde çeşitli tedavi yaklaşımları önerilmiştir. Bunlar; intravitreal enjeksiyon yapılıp nüks eden olgularda total kapsülektomi ve kapsül içi antibiyotik irrigasyonlarından, hastalığın seyri ve ciddiyetine göre tekrarlayan intravitreal Vankomisin enjeksiyonlarını takiben vitrektomi ve kapsülektomi yapılması gibi çeşitli yaklaşımları içermektedir. P. acnes Vankomisin, Seftriakson ve Flourokinolonlara duyarlıdır. İntraoküler lenslerin bakterilerin kolonizasyonu üzerine deneysel ve klinik birçok çalışma yapılmasına rağmen P. acnes endoftalmilerinin tedavisinde İOL ün çıkarılması ya da yerinde bırakılması konusu kesinlik kazanmamıştır. Kapsül ve GİL çıkarımı ya da değiştirilmesi ile enfeksiyonun tamamen tedavi edilebildiğini gösteren yayınlar bulunmaktadır. Bu nedenle bazı araştırıcılar intraoküler lensin çıkarılmasını savunurken bazıları lensi çıkarmadan da P. acnes endoftalminin tedavi edilebileceği görüşünü savunmaktadır. Sadece intravitreal antibiyotiklerin uygulanması ile başarılı sonuçlar bildirilmiş olup bu grupta yapılan çalışmalarda rekürrens oranı yüksek bulunmuştur. P. acnes endoftalmisinin  tedavisinde Aldave ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada total kapsülektomi ile birlikte intraoküler lens çıkarılması ya da değiştirilmesi şeklinde tedavi uygulanan grupta nüks izlenmezken, pars plana vitrektomi ile birlikte parsiyel kapsülektomi yapılanlarda %25 oranında,  sadece intravitreal antibiyotik uygulanan grupta ise %50 oranında nüks saptamıştır. Bu çalışmada başlangıç tedavisi ne olursa olsun rekürren hastalık izlenen tüm  hastalara tedavi sonrasında yeni girişimlerin önlenmesi için total kapsülektomi, İOL değişimi yada İOL çıkarılması şeklinde cerrahi girişim uygulanmış ve bu olguların hepsinde kür sağlanmıştır. Yalnız intraoküler antibiyotik uygulanan grupta nüks oranının fazla olması nedeniyle bu araştırmada P. acnes endoftalmili olguların başlangıç tedavisinde pars plana vitrektomi, parsiyel kapsülektomi uygulanması; rekürren intraoküler inflamasyonda ise total kapsülektomi, İOL değişimi yada İOL çıkarılmasını önermektedir. Başlangıç tedavisinde hangi yöntem tercih edilirse edilsin nihai görme keskinliklerinde gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamış olup seçilecek yöntem sadece girişim sayısını etkilemektedir.
   Bir diğer geç başlayan postoperatif endoftalmi etkeni olan Koagülaz negatif Stafilokoklarda intravitreal Vankomisin tedavisinin etkin olduğu araştırıcılar tarafından kabul edilirken bu olgularda kapsülektomi ya da intraoküler lens değişimi gibi girişimler gerekli değildir.
 Geç postoperatif endoftalmilerde funguslar nadir olarak karşılaşılan etkenlerdir. Fungal endoftalmiye en sık neden olan ajanlar: Kandida Albikans, Aspergillus, Sefalosporium, Fusorium ve Vouella dır. Günümüzde tedavisinde pars plana vitrektomi ve intravitreal Amfoterisin B (5-10 mg/0,1 ml) kullanımı önerilmektedir. Sistemik Amfoterisin B kullanımı toksisite ve düşük vitreus penetrasyonu nedeniyle tartışmalıdır. Son zamanlarda birkaç klinik raporda yüksek doz oral Flukanozal’ün (400-600 mg/gün) yeterli intraoküler konsantrasyonlara ulaştığı ve tedavide yararlı olduğu gösterilmiştir.
 3) Posttravmatik Endoftalmi: Travmatik endoftalmilerde güncel yaklaşım endoftalmi proflaksisi, endoftalmi şüphesi olan olgularda başlangıç tedavisinin uygulanması ve kültür pozitif olgularda tedavinin buna göre yönlendirilmesi şeklindedir. Perforan yaralanmalardan sonra profilaktik antibiyotik tedavisinin endoftalmi riskini azalttığı iyi bilinmekte ve birinci jenerasyon Sefalosporin ve Aminoglikozitlerin 3-5 gün intravenöz olarak postoperatif dönemde verilmesi önerilmektedir. Yapılan pek çok klinik ve deneysel araştırmalar sık kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklerin göz içine zayıf penetrasyon göstermelerine karşı travma sonucu kan aköz ve kan retina bariyerinin yıkılması ile antibiyotik penetrasyonunun arttığını ve böylece teropatik seviyelere ulaşabildiğini göstermektedir. Perforan yaralanmanın oküler farmakokinetiği son derece değiştirdiği, intravenöz verilen Sefazolinin özellikle tekrarlayan dozlarda yüksek intravitreal konsantrasyonlara erişebildiği ve posttravmatik endoftalmiyi engellediği tavşan deneylerinde gösterilmiştir. İntravitreal antibiyotiklerin penetran yaralanmalar sonrasında endoftalmi proflaksisinde kullanımı tartışmalı konular arasında olup Rohan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoftalmi için yüksek risk taşıyan grupta (penetran yaralanma sonrası kesi yerinde enfeksiyon, lens kapsülü rüptürü, primer sütürasyonun 24 saattten geç yapılması bu kriterlerden 2 ya da daha fazlasını taşıması) primer sütürasyon sonrasında intravitreal antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanılmasını önermektedir.
 Bacillus cereus posttravmatik endoftalmilerde en sık karşılaşılan etken olup ürettiği Beta Laktamaz enzimi ile  Penisilin ve Sefalosporinlere karşı dirençlidir. B. cereusa karşı sinerjistik etki gösteren Klindamisin 250 mg. /0, l ml ve Amikasin 0.4 mgr/0.1 ml intrevitreal olarak önerilen antibiyotikler olup son yıllarda Klindamisin’e karşı direnç geliştiğine dair yaygınlar olduğundan Vankomisin’e de duyarlı olduğu için diğer organizmalar için önerilen başlangıç tedavisi olan intravitreal Vankomisin-Amikasin kombinasyonu önerilmektedir.
 Orta ya da ciddi endoftalmili olgularda  intravitreal antibiyotik uygulanması sonrasında 24-48 saat içinde klinik bulgularında gerileme olmayan ya da klinik bulguları kötüleşen olgularda vitrektomi uygulanmalıdır. Ayrıca vitreus hemorojisi, retina dekolmanı, intraoküler yabancı cisim bulunan olgularda vitrektomi uygulanması gerekmektedir. En sık posttravmatik endoftalmi etkenlerinden olan Stafilokokus epidermidisin semisentetik Penisilin ve Sefalosporinlere dirençli olduğu ve intravitreal tedavide Vankomisinin tercih edilmesi gereken antibiyotik olduğu unutulmamalıdır.
 Posttravmatik endoftalminin güncel tedavisi zamanında tanı, oküler kesi bölgesi, aköz ve vitreus örneklerinin kültürü, geniş spektrumlu antibiyotiklerin intravenöz, subkonjonktival, eğer gerekiyorsa intravitreal uygulanması, kültür sonuçları dikkate alınarak klinik bulguların değişimine göre antibiyotiklerin reenjeksiyonu ve gereken olgularda PPV uygulanması şeklindedir. Gelişen cerrahi teknik ve antibiyotikler sayesinde daha iyi sonuçlar alınmakla birlikte posttravmatik endoftalmilerde görme keskinliği sonuçlarının düşük olduğu görülmektedir.
Bleble İlişkili Endoftalmilerde Tedavi :
 Enfeksiyone neden olan organizmaların özgün spektrumu ve farklı etyolojilerden dolayı filtrasyon cerrahisi sonrası endoftalminin tedavisi EVS sonuçlarına göre uygulanmamalıdır. Blebite neden olan mikroorganizmalar erken bleb ile ilişkili endoftalmiler ile benzer spektruma sahiptir. Bu vakalarda prognoz genellikle iyidir. Blebitte kültür sonuçları gelene kadar Vankomisin ve Seftazidim gibi topikal antibiyotikler ile tedaviye başlanabileceği bildirilmiştir. Oküler tutulumun olmadığında blebitli olgularda vitreus kültürleri, intravitreal antibiyotik kullanımı ve vitrektomiye gerek yoktur. Bu olgularda görme keskinliği sonuçları genellikle iyidir. Erken başlangıçlı bleb ile ilişkili endoftalmi tipik olarak akut postoperatif endoftalmi gibi tedavi edilebilir ve bu olgularda prognoz erken postoperatif endoftalmilerdeki gibidir. Bleb ile ilişkili enfeksiyonların çoğu geç başlangıçlı olup  hiçbir randomize kontrollü çalışmada geç bleb ile ilişkili endoftalmi için en uygun tedavi rejimini belirlememiştir. Bu yüzden sızan bir blebde sızıntının kontrol edilmesi enfeksiyonun önlenmesinde önemli role sahip olabilmektedir. Geç bleb ile ilişkili endoftalmiye sebep olan mikroorganizmalar diğer endoftalmi etkenlerinden daha virülan etkenler olduğundan bu olgularda daha agresif tedavi önerilmekle birlikte başarılı enfeksiyon tedavisine rağmen genellikle kötüdür. Bu grup hastalarda acil pars plana vitrektomi intravitreal Vankomisin-Seftazidim uygulaması önerilmektedir. Pars plana vitrektomi başlangıçtaki bir vitreus tap’tan daha yüksek nihai görme keskinliği ile sonuçlanabilceği düşünülmekle birlikte bu etki kesin olarak ıspatlanmamıştır. Bu olgularda topikal Seftazidim ile birlikte Vankomisin kullanılabilir. En sık etken olan ajanlar Streptokok tipleri (%50) ve H. İnfluenzadır (%25). İntravitreal kortikosteroidlerin kullanımı ise tartışmalıdır.  
  Endojen Endoftalmilerde Tedavi: Endojen endoftalminin tedavisi postoperatif endoftalmi tedavisinden farklılık göstermektedir. Sistemik antibiyotikler bu olgularda mutlak uygulanması gerekirken, vitrektomi görme düzeylerinden bağımsız olarak vitreusta inflamasyonun yoğunluğuna göre uygulanmaktadır. Bu olgularda enfeksiyon kaynağını araştırmak önemlidir. Çünkü bu endoftalmiye neden olan enfeksiyon kaynağı yaşamı tehdit eden bir durumla ilişkili olabilmektedir.    
   Sonuç olarak endoftalminin erken döneminde başlanan uygun tedavi yöntemleri ile enfeksiyonun kontrol altına alınması mümkün olmakla beraber görsel prognoz genellikle kötüdür. Retina dekolmanı endoftalmi ve tedavisinin görsel prognozu en ciddi etkileyen komplikasyonudur.

Back to content | Back to main menu